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Cuando la política priva sobre las metas de salud

En la edición semanal del 2 de marzo de 2013 de la prestigiosa revista The Lancet, fue publicado en la sección “World report”, el artículo intitulado “Salud y medicina bajo Putin” de Fiona Clark, el cual consideré permitente traducir para MiradorSalud. Es un poco largo pero es importante leerlo completo. A continuación la traducción libre del artículo.

A casi un año del período nuevo del presidente Vladimir Putin, Rusia se ha fijado unos objetivos ambiciosos para reformar la salud, para el año 2020. ¿Puede el país darle frente a este desafío? Fiona Clark reporta.

En estos días, no es frecuente escuchar buenas historias sobre salud en Rusia, sin embargo, Valerie y su familia están muy satisfechos con su tratamiento contra el cáncer. El conductor de ambulancia de 65 años de edad y jubilado, no tuvo que sobornar a un alma para ver a un médico, ni tampoco tuvo que pagar a las enfermeras para que le cambiaran las sábanas o que le dieran sus medicinas, como suele suceder en los hospitales rusos en estos días debido a que es así como el personal mal pagado trata de completar sus magros salarios. Y todavía mejor, Valerie dice que el cirujano de 40 años de edad que le sacó una parte de su pulmón derecho, a causa de un tumor (carcinoma de células escamosas en estadio 1) descubierto hace 2 meses, era “brillante. Un joven muy talentoso”.

El cirujano también fue muy enfático al señalar a Valerie, que su hábito de fumador de un paquete diario durante 40 años, no tenía nada que ver con su cáncer, que la causa era el estrés. Su hijo Aleksey, de 30 años de edad, y el resto de su familia exhalaron aliviados una nube de humo colectivo porque ya no tenían que renunciar al hábito. “El cirujano nos dijo que el estrés, probablemente, en un 90%, es el responsable del cáncer de pulmón de papá”, dice Aleksey, quien ha fumado desde los 15 años de edad. “Los genes y el medio ambiente probablemente jugaron también un papel en la enfermedad, pero el hábito de fumar no es parte importante, así que no estoy tan preocupado ahora. Además, soy adicto. No creo que pueda dejar de fumar. Lo primero que hago, cuando abro los ojos por la mañana, es alcanzar un cigarrillo “, dijo.

Aleksey es uno de los 56 millones de fumadores en Rusia (60% de hombres y 22% de mujeres) que consumen alrededor de 400 mil millones de cigarros al año. Es un hábito que crea una carga importante para la salud. La gente en Rusia no vive tanto tiempo como debería, especialmente los hombres. Las enfermedades del corazón, derrames cerebrales y el cáncer en el pulmón tienden a llevar tempranamente a los hombres a la tumba, alrededor de los 64 años. Y a pesar de que la población de Rusia es menos de la mitad que la de los Estados Unidos, el número de muertes por enfermedades del corazón es más de 3 veces mayor (Ver tabla: Las diez principales causas de muerte en Rusia comparadas con las de los Estados Unidos, 2009). Las mujeres lo hacen mejor, ellas llegan alrededor de los 75 años. La expectativa de vida promedio para toda la población es de 69 años (2011), casi diez años menos que la media para la Unión Europea, y 11 años menos que el promedio para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD por sus siglas en inglés).

El presidente Vladimir Putin quiere cambiar esto y está poniendo una gran cantidad de dinero en el pote de la salud, para tratar de aumentar la esperanza de vida para el 2020 a 74 años. Está trabajando en un proceso que comenzó en 2005. En los últimos 2 años, se han gastado unos 460 millones de rublos (US$ 16.000 millones), y otros 2,5 trillones de rublos (US$ 82,000 millones) serán utilizados en los próximos 2 años para mejorar el acceso a los medicamentos con receta, elevar la calidad del personal médico y transformar o re-equipar los hospitales de todo el país. “Nuestras prioridades son mejorar los servicios públicos de cuidados de salud y la salud pública en general, aumentar la esperanza de vida, reducir la mortalidad y mejorar la situación demográfica”, dijo el presidente Putin a los delegados en una conferencia médica, en abril de 2011.

La situación demográfica a la que hace referencia es particularmente importante ya que la población rusa está disminuyendo en la medida que el número de muertes supera la natalidad. Ahondando en esta situación, esto significaría establecer altas metas para el 2020 que incluyan la reducción de la mortalidad global de 14,1 por 1000 nacidos vivos en 2012 a 11,4 y bajar la mortalidad infantil de 9, 9 por 1000 nacidos vivos a 6,4.

Estos objetivos son especialmente ambiciosos en un país donde el cuidado preventivo de la salud se encuentra todavía en pañales, pero de acuerdo a la representante de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Rusia, Luigi Migliorini, en este momento, el establecimiento de metas es más importante que cumplirlas, así que se está sembrando la semilla del cambio en la mente de la comunidad científica. “Es un proceso. Es como los Objetivos del Milenio – no todo el mundo los logrará cumplir para el 2015, pero redefinirán los procesos y seguirán adelante, así que es positivo establecer los objetivos”, dice Migliorini.

En Bryansk, una ciudad de más de 1 millón de habitantes, a unos 400 km al suroeste de Moscú, el proceso de re-equipamiento de los hospitales comenzó. Igor Boyev, un psiquiatra, dice que su hospital ahora cuenta con un nuevo y resplandeciente escáner CT, pero nunca lo han usado. “Fue una lotería a la hora de decidir a qué hospital le tocaba cada equipo. El nuestro fue entregado pero no tuvimos los accesorios, no hay rayos x, ni tintes, ni dinero para capacitar al personal, por lo que se encuentra recibiendo polvo “, dice. “La caja vino de Moscú, pero no ha habido ningún beneficio real a la hora de la verdad”.

Dice que nadie se quejará por miedo a perder el trabajo o que la policía le haga una investigación bajo falsas acusaciones, relacionadas con impuestos – algo que conoce por experiencia de primera mano.

Migliorini dice que es demasiado pronto para decir si estas situaciones son crónicas o problemas iniciales de la implementación, agregando que un país que es del tamaño de un continente, “puede necesitar más tiempo para preparar a los destinatarios – beneficiarios”.

Pero de acuerdo con Eugenia Bessonova, economista senior del Centro para la Investigación Económica y Financiera de la nueva Escuela de Economía de Moscú, la situación en Bryansk se ha repetido en todo el país y, añade, hasta ahora, los principales beneficiados han sido los que están comprando y vendiendo los equipos médicos. “Ha habido un gran escándalo sobre los procesos de licitación para la compra de escáneres tomográficos. En muchas regiones, el precio de los equipos fue dos o tres veces más caro y en algunas de estas regiones existen casos en curso de procesos judiciales “, dice Bessonova, quien ha trabajado en el reporte sobre la salud de Rusia para la OECD.

El gobierno dice que quiere que las regiones del país tengan equipos de última generación para facilitar el diagnóstico y tratamiento, para ayudar a nivelar las diferencias en la esperanza de vida que pueden variar hasta en 20 años, dependiendo de cúales áreas se estén comparando. Pero Bessonova dice que el derroche de dinero sólo es una parte del problema. “Otro problema es atraer gente de calidad para trabajar en las regiones o áreas remotas, lejas de Moscú y San Petersburgo. Están gastando una enorme cantidad de dinero en la construcción de hospitales y la compra de equipos, pero no va a haber nadie para trabajar en esas instalaciones”.

Eso se debe a que los salarios en las regiones pueden ser hasta un cuarto de lo que pagan en Moscú, que ya están bastante mal, alrededor de 60.000 rublos al mes (US$ 2.000). Boyev gana 15.000 rublos al mes (US$ 500). Un conductor de taxi en Moscú ganaría, por lo menos, el doble de lo que él gana. La esposa de Boyev, una dermatóloga, trabaja 3 días a la semana en una policlínica y gana 6.000 rublos (US$ 200). Ella completa su miserable sueldo trabajando en privado, en cosmetología, durante 2 días. Si ellos no tuvieran un espacio para cultivar sus propios alimentos no sobrevivirían, dice. Su dieta apenas se compone de embutidos baratos y papas – algo que no recomendaría a sus pacientes como una dieta saludable.

El gobierno sabe que la mano de obra es un problema y quiere aumentar los salarios de la trabajadores de salud en las regiones, en 200% para 2018; y también está ofreciendo incentivos de 1 millón rublos ($ 30 000), pagados una sola vez a jóvenes recién graduados, para tratar de conseguir que se muden a zonas remotas.

Pero Bessonova cree que simplemente no hay suficiente dinero para solucionar todos los problemas. En los últimos años, Rusia ha gastado alrededor del 3,7% de su PIB en salud. Ahora están proponiendo llegar a alrededor del 5,5%, pero dice que el 8% es más cercano a la realidad.

El otro tema es el proceso de financiación del sistema de salud, que, según ella, confiere incentivos perversos que mantienen a la gente en los hospitales o clínicas innecesariamente y estimulan la ineficiencia. “Veo que el problema es que los recursos disponibles no son utilizados adecuadamente. Si se compara Rusia con Polonia o México, se puede ver que disponen de fondos similares y han logrado mejores resultados”.

La implementación de programas de prevención de salud también es un proceso lento. Se ha avanzado en cuando y donde la gente puede comprar bebidas alcohólicas, pero el paso por el parlamento de la ley sobre la prohibición de fumar en lugares públicos (incluidos los hospitales y universidades) ha sido dolorosamente lento: el 25 de febrero pasó a la cámara alta después de varios años de debate. La prohibición entrará en práctica para la mayoría de los lugares públicos en junio, pero tendrá que esperar otros 18 meses para que se haga efectiva en bares y restaurantes.

Migliorini dice que la aprobación de la ley muestra que hay conciencia sobre los problemas de salud relacionados con el estilo de vida – pero añade que existen actitudes tradicionales y culturales importantes, cuando se trata de bebida, tabaco y dieta, que deben ser superadas.

También dice que la falta de presión de la comunidad para estimular una salud preventiva, unida a la lucha interna entre los ministerios, cuya actividad repercute en la salud, contribuye con el enlentecimiento del progreso.

Si fuera ministro de Salud durante un día, él dice “trabajaría para fomentar la cooperación interministerial. No hay ningún problema que alcance su objetivo si se trata de resolver verticalmente…Es necesario que haya un enfoque más abierto para aceptar la participación de la sociedad, lo que a menudo es un buen indicador del grado de aceptación del sistema”.

Pero la aceptación de la crítica no es un punto fuerte del Gobierno ruso. Según The Washington Post, un prominente médico de Moscú que habló abiertamente en frente de Putin, en la conferencia de 2011, sobre los problemas del sistema de salud, fue desacreditado públicamente en una carta abierta, publicada por el Ministerio de Salud. “Es inaceptable provocar un conflicto y alienación entre nosotros y nuestros colegas: los médicos, enfermeras y otro personal médico”, decía la carta sin firma del ministerio.

Pero la maquinaria continúa andando y la diputada y Primer Ministro, Olga Golodets, insiste en que se están haciendo progresos. En septiembre pasado, en un estilo reminiscente que recuerda las noticias soviéticas sobre la cosecha de agricultura en los días del ex presidente Leonid Brezhnev (1964-1982), actualiza los logros de Putin alcanzados hasta el momento: “629 mil millones de rublos (más de US$ 20.000 millones), de diversas fuentes, han sido asignados al programa y 33 nuevos centros de salud han sido programados y 957 instalaciones han sido transformadas. Más de 143.000 equipos nuevos han sido entregados a los servicios de cuidados médicos”.

Que nos perdonen por pensar que mientras más cambian las cosas, más permanecen iguales.

Traducción: Irene Pérez Schael

 

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