La célebre revista JAMA recientemente publicó un editorial sobre las implicaciones para los hospitales de la política de “Medicare para todos”. Es interesante considerar este punto de vista en la evaluación y aplicabilidad de este concepto, emitido por los demócratas, que eliminaría los seguros privados y lo establecería como un derecho para todos los individuos en los Estados Unidos. El gasto de Medicare en 2017 representó el 15% del del gasto federal o Producto Territorial Bruto (PIB), pero se prevé que llegue al 18%. A la sazón, con el aumento de la proporción de personas no aseguradas es importante reevaluar el enfoque de una política que pueda brindar seguro a más personas, pero, a la vez, que atenúe el gasto de atención en salud, un objetivo que no se ha alcanzado en las últimas 5 décadas en los Estados Unidos.
El Medicaid y Medicare es un programa social creado por Lyndon B. Johnson en 1965 con el fin de bridar atención médica subsidiada a los pobres, adultos mayores e incapacitados. Específicamente, el Medicaid en general atiende a personas de bajos ingresos, aunque hay que recordar que cada estado tiene sus reglas con respecto a la edad, discapacidad, embarazo y nacionalidad, mientras que el Medicare cubre a personas mayores de 65 años, discapacitados, enfermos crónicos, estadounidenses o aquellos que tengan una residencia legal por más de 5 años y hayan contribuido a la seguridad social, en forma continuada, por al menos 10 años.
Este programa fue modificado por Barack Obama en 2010 y se le conoce como ObamaCare. Estos cambios, entre otros, incluyen la obligatoriedad por ley de afiliarse a cualquier seguro médico, privado o público, a aquellos estadounidenses no cubiertos por ningún seguro – 60 millones al momento – pero, igualmente, obliga a las compañías de seguro a inscribir a todas las personas sin importar el sexo ni las condiciones de salud preexistentes. De la misma manera, establece el HealthCare.Goc (Mercado de Seguros Médicos) regulado y subsidiado por el gobierno, extiende la cobertura de los empleadores, introduce nuevos impuestos y créditos fiscales y ofrece nuevos beneficios y derechos, entre otras disposiciones.
En 2017, el pago de Medicare fue de US$ 702 mil millones en contraste con US$ 425 en 2007, lo que representó un aumento del 65% en 10 años. Por otro lado, entre 2010 y 2017, el crecimiento anual promedio per cápita del Medicare fue de 1,5%; sin embargo, se proyecta, que este gasto crezca en los próximos 10 años a una tasa de 4,6% debido a la creciente inscripción en el mismo por la ley Obamacare. Esto implica mayor uso de servicios aunado al aumento de los precios de la atención médica.
Al mismo tiempo, el debate de los costos de la salud en los Estados Unidos, si bien no es nada nuevo, también está ascendiendo. Y la respuesta de algunos es: “Son los precios, estúpido”. En un análisis reciente, se encontró que los Estados Unidos gastan el doble en atención médica comparado con 10 países de altos ingresos, amén de encontrar que los principales impulsores de esta diferencia radican en los costos de servicios de mano de obra y bienes, incluidos los productos farmacéuticos, y los costos administrativos.
¿Qué hacer cuando los costos y el envejecimiento de la población están incrementándose mientras que el grupo, en edad productiva y que pagan los impuestos, está disminuyendo? En estos tiempos, las personas viven más a causa del aumento de la expectativa de vida al nacer, prolongándose, particularmente, la edad cuando se requieren más cuidados médicos y, por otro lado, la natalidad ha disminuido con la consecuente reducción de la población que trabaja y produce.
En realidad, cada vez hay más consenso en que estos programas necesitan cambiar porque el problema la salud en los Estados Unidos es un muy complejo que limita con el aumento de la expectativa de vida, la reducción de la natalidad, a lo que se suma el aumento de la cobertura en personas y beneficios por el Obamacare y de los costos, todo esto enmarcado en la premisa de que el gasto de la atención pública en salud crece sustancialmente más que el PIB de los Estados Unidos. Solo hay que imaginarse lo que pasaría si se aprueba el “Medicare para todos”.
¿Cómo afecta a los hospitales el Medicare para todos?
Los hospitales ejecutan la mayor parte de los costos de atención médica; por ejemplo, en 2017, los hospitales utilizaron aproximadamente el 35% de US$ 5,5 billones gastados. Los seguros médicos, sean estos privados o públicos, son cancelados a los hospitales por medio de diferentes mecanismos. Por ejemplo, los principales planes de seguros médicos públicos – Medicaid y Medicare – generalmente son pagados según tarifas establecidas unilateralmente, de acuerdo a estatutos federales, por los Centros de Servicios del Medicare y Medicaid que son los que determinan cuales son los costos más eficientes en los que los hospitales deben incurrir. En contraste, los seguros privados deben negociar los precios con cada hospital, sin considerar si operan o no eficientemente.
Al mismo tiempo, los costos para los beneficiarios del Medicare no son fijos sino son el producto de una estrategia de negocio del hospital en donde los mismos responden a decisiones tomadas por los ejecutivos del hospital en base a las condiciones del mercado y del entorno, así como de requisitos reglamentarios. Es decir que existe una gran variabilidad en los costos de cada hospital por la prestación de los mismos servicios, incluso en una misma ciudad.
Por ejemplo, en al año 2000, los pagos de Medicare fueron iguales a los costos promedio de los hospitales en los Estados Unidos; en consecuencia, muchos hospitales comenzaron a invertir en propiedades, instalaciones, equipos y servicios, lo que conllevo al aumento de los costos hospitalarios a causa de estas inversiones que, además, no eran necesarias para ofrecer un servicio eficiente y estándar sino solamente para elevar los costos. La situación de operar a costos más altos, la aprovecharon los hospitales para negociar precios o baremos más altos con el sector privado y así compensar las pérdidas por el incremento de la población que requiere la atención médica pública.
El efecto acumulativo de esta estrategia y la política de bajos precios para la atención pública tiene como consecuencia baremos más bajos para sector público y más altos para los seguros privados, lo que se ha descrito como un “cambio de costos” que, en sí, es inevitable, aunque ésta se deba a las estrategias implementadas por los líderes de los hospitales. La aplicación del “Medicare para todos” que implica, como ya se dijo, una extensión del programa a todos los pacientes conducirá a un agravamiento de la situación actual, en donde se produciría una reducción marcada de la atención del sector privado, quienes son los que financian el déficit de los costos de atención por el Medicare, por el aumento de sus costos. Según el artículo de JAMA, este déficit, después de realizar algunos ajustes, se ha calculado en 9% que corresponde a una pérdida de US$ 85.6 mil millones.
Según Jama, para compensar esta pérdida, el ajuste más factible – entre de distintas estrategias – por ser más flexible sería en el sector laboral mediante despidos, eliminación de nueva contratación o ajuste salariales, lo que impactaría y sería una tragedia para la economía del país.
¿Soluciones?
La situación planteada es muy grave y amerita análisis con visiones más amplias que la de probar nuevos mecanismos negociadores entre los líderes hospitalarios, los partidarios del “Medicare para todos”, las compañías de seguros y el congreso, según mi opinión.
Quisiera traer a colación el caso de la salud en Singapur que fue mostrado en MiradorSalud en el artículo titulado: La salud en Singapur: ¿Magia o arte? Si bien, el artículo fue publicado en 2013, es actual porque el sistema de salud de Singapur sigue siendo uno de los mejores en el mundo.
El sistema de salud en Singapur es 75% privado y 25% público en donde sus costos, calidad y acceso están balanceados. Por ejemplo, la atención en salud es 6 veces más barata en Singapur y la proporción del PIB es 3 veces menor que en los Estados Unidos. Esto se debe a un mayor control por parte del Estado ya que Singapur encontró que el libre mercado no funcionaba tan bien en la salud por que se disparaban los costos. Ante esta situación, el Estado tuvo que intervenir.
Por otro lado, ellos tienen diferentes mecanismos para el ahorro de la población trabajadora, donde el empleador, el empleado y el estado aportan para cubrir los gastos en educación, salud y jubilación, primordialmente.
Pero algunos opinan que es difícil de replicar su sistema porque Singapur tiene una población muy pequeña de 5,6 millones de habitantes, alto ingreso per cápita, un sistema de gobierno monopartidista y un nivel muy alto de indicadores de salud como una mortalidad infantil de 3 por 1000 nacidos vivos y una expectativa de vida al nacer de 81 hombres/85 mujeres (Datos de la organización Mundial de la Salud – OMS).
Lo que yo rescataría de la experiencia de Singapur sería la necesidad de la toma de conciencia por parte de los ciudadanos de los costos y de la obligación en contribuir con los mismos, así como la intervención del estado para abaratar los costos en salud. No diría que se tiene que replicar el sistema sino tenerlo como un punto de vista y rescatar los resultados exitosos dentro de un marco referencial.
Al hablar de soluciones, es importante hacer notar que la revista JAMA ha comenzado una nueva serie sobre este tópico “US Health Policy – 2020 and beyond. Introducing en new JAMA series” con la idea de someter a discusión del tema y sus posibles soluciones.
Irene Pérez Schael
Nota: Este problema es sumamente complejo, aquí, a propósito de un editorial de JAMA, intentamos resaltar algunos puntos que deben ser considerados al analizar este problema.
