El nuevo coronavirus (SARS-CoV2): ¿una caja de Pandora?

El nuevo coronavirus es, en la actualidad, una gran amenaza para salud pública mundial debido a su alto grado de propagación y a la multiplicidad de órganos que ataca. Produce una gran variedad de signos y síntomas en la clínica de la enfermedad, e incluso esta diversidad se puede observar en un mismo grupo familiar. Por ejemplo, una familia en donde todos se contagiaron se observó que el de mayor edad amén de ser hipertenso se tuvo que hospitalizar, otro solamente perdió el olfato, otro presentó una leve fatiga, a otro le dio una leve diarrea y los niños no presentaron síntomas. Es increíble que, en un grupo familiar de 6 personas contando dos abuelos, cada uno presentara síntomas distintos. Otros casos como estos se podrán ver en este video.

Entre los síntomas que acompañan la enfermedad se encuentran: fiebre, tos, falta de aire, diarrea, náuseas, dolor de cabeza, cansancio, pérdida del olfato y/o el gusto, enfermedades cardíacas y cerebrovasculares, daño renal y hepático, coágulos de sangre, erupciones cutáneas, conjuntivitis, entre muchos otros que se pueden presentar solo o acompañados. Sin embargo, hay una proporción muy grande (50%) de personas que no manifiestan sintomatología es decir son asintomáticos. El 20% presenta la enfermedad moderada o grave y, de ellos, el 6% padece el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA).

El alto grado de propagación del virus unido a este abanico de síntomas ocasionó una gran confusión a principios de la pandemia, no obstante, mostró a los científicos que debían investigar las causas de la amplia afectación de órganos y tejidos del cuerpo humano que el covid-19 ocasionaba, amén de investigar al propio virus. Y encontraron que a medida que más aprendían de este virus, nuevas preguntas aparecían.

¿Es el SARS-CoV2 una caja de pandora?

Es importante conocer la fisiopatología de la enfermedad COVID-19 para entender su vinculación con daños a distintos tejidos, la explicamos de una manera muy resumida.

El nuevo coronavirus infecta por vía aérea por contacto cercano de persona a persona, a través de las mucosas de la cara – nariz, boca y ojos – y a través de superficies contaminadas que al ser tocadas y luego llevarse las manos a la cara pueden llegar a contagiarse. Por esto es imprescindible lavase las manos tanto como se pueda.

El virus al entrar por la nariz o boca se une a los receptores ACE2 – enzima convertidora de angiotensina 2 – de las células, las penetra, allí se replican y las destruyen. De allí, el virus baja por la tráquea hasta llegar a los bronquios y finalmente a los alvéolos pulmonares en donde se produce el intercambio normal de gases que consiste en la entrada del oxígeno del aire que inspiramos y la salida del dióxido de carbono. Es así que el oxígeno pasa a la sangre y el CO₂ es expulsado al expirar, igualmente en este proceso el virus también pasa a la sangre y de allí pasa al resto del organismo.  La focalización del ataque viral en las vías respiratorias inferiores es una característica única de este virus.

Para que se produzca la replicación viral en las células, primero éstas deben tener el receptor ACE2, distinto al del MERS, que se une a la proteína S de la espiga y así pasa al interior de la célula, donde ocurren varios eventos. El ACE2, además de encontrarse en la nariz y boca (lengua), se encuentra igualmente en la garganta, pulmones, intestino, músculo cardíaco, vasos sanguíneos, hígado y riñones.

La unión del virus al receptor de la célula es un determinante muy significativo en la patogénesis de la infección que se inicia mediante la unión de la proteína viral S y el receptor para luego de la entrada del virus comenzar su replicación utilizando el material genético de la célula y así fabricar millones de copias del virus. Para esto necesita una proteasa TMPRSS2 que se une a la proteína S de la espiga que le permite la penetración celular. Peor aún, en este caso, la proteína S de la espiga del nuevo coronavirus tiene mayor sensibilidad proteolítica, a diferencia de los otros virus SARS, que implica una significativa capacidad de penetración de hasta 10 veces mayor, lo que explica su rápida propagación. Otro hecho que favorece su rápida trasmisión es su alta replicación en los tejidos del tracto respiratorio superior, por ejemplo, como ocurre en la faringe durante la primera semana de la infección. Una vez iniciado este proceso se produce la presentación del antígeno por los macrófagos y células dendríticas que estimulan la inmunidad humoral y celular mediadas por células B y T específicas, es decir una inmunidad local. Hasta ahora se conoce que las vacunas estimulan la producción de anticuerpos humorales, si bien no conocemos si son protectores ni cuánto duran en el tiempo. En cambio, no sabremos si la inmunidad celular de memoria funciona hasta tener los resultados de los estudios fase 3 que están en marcha.

En el pulmón los receptores ACE2 se encuentran en los neumocitos que producen surfactante, una sustancia tensoactiva que protege a los alvéolos al mantener la tensión superficial necesaria para conservar los sacos abiertos y permitir el intercambio gaseoso. Esta unión convierte a los alvéolos en un potente blanco para el nuevo coronavirus que resulta en la destrucción de los neumocitos e impiden que se abran para que se produzca la salida y entrada de gases. Esta situación origina una respuesta de liberación de químicos inflamatorios que conduce a la destrucción de los alvéolos, entonces la respiración se dificulta y se produce la disnea o falta de oxígeno.

El SARS-CoV2 como otros virus de este tipo induce también una respuesta inmune sistémica, muy perjudicial e implicada en muchas de las muertes causadas por este virus. Esta respuesta resulta de la liberación de grandes cantidades de citocinas proinflamatorias y de quimiocinas que ocasionan un ataque violento al sistema inmunológico del organismo que en los pulmones da paso a la fibrosis y se desencadena en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA) en donde se forman coágulos de fibrina y microtrombos o coágulos de sangre. Este proceso causa fallas orgánicas múltiples que finalizan en la muerte.

Por otro lado, el papel de la ACE2 es vital en la vía bioquímica que regula la presión sanguínea, la cicatrización de heridas y la inflamación. Este receptor reduce los efectos nocivos como la inflamación y muerte celular de los alvéolos y la alteración del revestimiento de los vasos sanguíneos y de algunas lesiones en los tejidos. Al ser bloqueado el receptor por el virus no puede ejercer su función protectora en consecuencia aumenta la disponibilidad de la angiotensina 2, sube la tensión y causa inflamación en los pulmones y el corazón. La cantidad de ACE2 varía entre las personas, pero parece ser mayor en los diabéticos, hipertensos y en los que padecen de enfermedades coronarias.

En fin, la neumonía grave o SDRA ocasionada por este virus no se debe entonces a un efecto citopático, que pareciera que no es mucho, sino a la respuesta inmune exagerada que se desarrolla en esta enfermedad.

¿Cuáles serían los regalos de covid-19 contenidos en la caja de Pandora?

Lo primero es la existencia de una multiplicidad de tejidos que tienen su receptor, hecho que amplifica el rango de órganos que pueden ser afectados, entre los cuales se encuentran el sistema respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular, endocrino y nervioso, además de otros tejidos.

Para muestra, el SARS-CoV2 presenta muchas diferencias con otros virus respiratorios, siendo una de ellas la amplia gama de signos y síntomas, resultado de la multiplicidad patogénica que ocasiona, no visto en otras enfermedades respiratorias. Igualmente, el alto grado de contagio o propagación que presenta, comenzando porque es infeccioso desde antes que aparezcan los síntomas, peor aún, se ha demostrado que el pico de la infección es antes de la aparición de los síntomas. Otra diferencia con los síntomas respiratorios comunes son la secreción nasal y el dolor de garganta, muy frecuentes en los resfriados, y poco común enfermedad de SARS-CoV2, donde se encuentra solo en un 5%. A esto le podemos agregar una novedad y es que recientemente se ha implicado el oído como una puerta de entrada para este virus.

De la misma manera, se han observado síntomas extraños como erupciones cutáneas, entumecimiento o hinchazón de pies o manos, así como protuberancias rosadas o moradas en los dedos de manos y pies.

Otro episodio de cierta particularidad es la mayor proporción de hombres afectados y con mayor gravedad en comparación con las mujeres. La explicación propuesta es que las hormonas sexuales masculinas como la testosterona incrementan el número de receptores ACE2 en las células. Explicación que posiblemente pudiera estar reforzada porque el estrógeno en ratones suprime la liberación de citocinas por los macrófagos. Aunque no se demostrado en humanos, puede ser factible razonamiento.

Las cifras hasta el momento muestran que se han identificado en el mundo 19.451.097 de casos confirmados y 722.835 muertes. La proporción de casos por sexo muestra que el 54,3% (2.011.083) son hombres y el 45,7% mujeres (20/06/2020).

Asociación del covid-19 con las enfermedades cardíacas, gastrointestinales y neurológicas

Corazón:

Muchos pacientes tienen una enfermedad cardiovascular (EC) subyacente a la infección por el SARS-CoV2, no obstante, algunos la desarrollan en el curso de la enfermedad. Si bien, en la clínica del SARS-CoV2 las manifestaciones de la EC son menos frecuentes que los síntomas respiratorios, si están presentes y la lesión cardíaca aguda es la más frecuente, hecho que nunca se había visto con otros virus respiratorios.

Más aún, lo más sorprendente y que no había ocurrido en anteriores epidemias es el caso de la muerte de la señora Patricia Dowd, quien fue encontrada sin vida en su casa en Santa Clara – California – el 6 de febrero de 2020. La autopsia reveló que murió porque una válvula de su corazón se rompió. Al tiempo, el resultado de los exámenes reveló la presencia de covid-19 en los tejidos cardíacos. Aparentemente, ella solo mostró tener un resfriado y por lo demás era una persona saludable, según su esposo. Patricia Dowd de 57 años se convirtió en ser el primer fallecido en los Estados Unidos por el nuevo coronavirus. Por lo demás, no ocurrió en el estado de Washington en donde comenzó la pandemia y en donde se confirmó la primera muerte oficial acaecida el 29 de febrero. Esto induce a pensar que el virus entró en este país por otra vía.

La lesión cardíaca aguda es la más frecuente (8-12%) cuyo mecanismo principal es la lesión miocárdica directa debida a la afectación de los cardiomiocitos, aunque, al igual, puede ser consecuencia de la inflamación sistémica y tiene muy mal pronóstico. Tanto la enfermedad preexistente como la lesión causada por el virus son significativamente asociados a la gravedad de la enfermedad.

Otro tipo de patología cardíaca es la enfermedad trombótica o troboembólica, en venas o arterias, que se produce por la inflamación excesiva, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis. El SARS-CoV2 puede predisponer a esta enfermedad.

Intestino e hígado

El sistema gastrointestinal es también afectado por la aparición de síntomas en el 10% de los pacientes como diarrea, vómito, náuseas, dolor abdominal. La presencia de receptores ACE2 en el intestino podría ser la confirmación de esta ruta como vía de la infección. La patogenia hepática podría ser producto de mecanismos secundarios como la inflamación sistémica causada por el virus. Se ha encontrado alteración de las transaminasas hepáticas, la bilirrubina, albumina y tiempo de protombina. La presencia de estas manifestaciones presagia un curso clínico grave de la infección por SARS-CoV2.

Cerebro

En general, se ha observado una asociación del SARS-CoV-2 con síntomas neurológicos como pérdida del olfato y/o del gusto (hiposmia/anosmia), dolores de cabeza y otros de mayor gravedad como accidentes cerebrovasculares, síndrome de Guillain-Barré, encefalitis, entre otros.

Un reciente estudio muestra que muchos, el 22%, de los desenlaces graves corresponden a pacientes con una comorbilidad asociada (morbilidad preexistente), siendo las más frecuentes las enfermedades cerebrovasculares y el deterioro cognitivo. Además, la prevalencia de comorbilidad neurológica en este estudio fue muy marcada en los pacientes graves con el SARS-CoV-2 que requirieron hospitalización y/o el ingreso a cuidados intensivos. Estos resultados pudieran estar en parte asociados al neurotropismo observado en el SARS-CoV-2, así como en el SARS-CoV.

En algunos estudios, el 50% de los casos hospitalizados por este virus tenían algún síntoma neurológico como pérdida del olfato o el gusto, dolores de cabeza e infartos cerebrales. También se asocia con enfermedades neurodegenerativas, demencias o epilepsia, convulsiones, mareos y cuadros de confusión.

Por otro lado, más de la mitad de los pacientes, independientemente de la gravedad de la enfermedad, desarrollan problemas neurológicos de larga duración. Por ejemplo, el olfato tarda en recuperarse, así como también persisten por meses el dolor de cabeza, mareos y desorientación.

Aunque otros virus pueden provocar complicaciones neurológicas, pareciera que, en particular, es una característica prominente en el SARS-CoV-2, hecho que, aunado a la permanencia durante un tiempo de algunos de ellos, convierte a este nuevo coronavirus un caso tristemente muy problemático como se evidencia en la pandemia que ha causado.

Otras comorbilidades, además de las neurológicas, encontradas en el estudio mencionado fueron la hipertensión arterial, insuficiencia renal, enfermedades neoplásicas, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal. Esta morbilidad nunca fue un factor de riesgo en las enfermedades respiratorias sino en aquellos casos de enfermedades graves

Y ¿cuál es el último regalo de la caja de Pandora?

Voy a comenzar recordando el mito o historia de Pandora, quien era una mujer griega que al casarse recibió de regalo “la caja de Pandora”, pero con la instrucción de no abrirla bajo ningún concepto. Ella muy curiosa decidió abrirla y salieron todos los males que acosan a la humanidad. Ella asustada decidió cerrarla, pero “la esperanza”, el único valor bueno, quedó atrapada en la caja.

Entonces me referiré aquí en las consecuencias de esta pandemia más allá de los enfermos, fallecidos y el exceso de trabajo de los trabajadores del sector salud. Las consecuencias son sociales, económicas, políticas, pero me referiré aquí a aquellas que afectan de la mente de los seres humanos. Hablo de la salud mental como consecuencia del confinamiento, el miedo y la incertidumbre.

En agosto, fue publicada una investigación realizada en Alemania en donde evaluaron la prevalencia de trastornos mentales durante la pandemia con el fin de establecer las bases para desarrollar un sistema de apoyo y tratamiento para estos trastornos. Por medio de encuestas a 949 participantes, los investigadores evaluaron la ansiedad, el pánico, el trastorno obsesivo compulsivo y la depresión. Afrontar la situación y la resiliencia son elementos protectores contra las consecuencias adversas en la salud mental y fueron también evaluadas.

El promedio de edad fue de 28,9 años, el 79,5% fueron mujeres y el 19,9% hombres. El 57% presentó alguno de los trastornos mentales evaluados y, en general, la prevalencia fue significativamente mayor en los pacientes del estudio comparado con los datos nacionales, lo que según los autores indica que la realidad de la pandemia somete a las personas a un estrés psicológico grave; por otro lado, estos datos concuerdan con los de otras catástrofes similares (Ébola o el Tsunami). Agregan que las consecuencias son alarmantes y deben tomarse en cuenta para determinar la duración del confinamiento y considerar otras opciones y soluciones. Se deben evaluar las acciones para aliviar el impacto psicosocial de esta pandemia.

Evaluaron igualmente la resiliencia o adaptación positiva y capacidad de preservar y recuperar la salud mental y la capacidad de afrontar la situación definido como los esfuerzos cognitivos y conductuales en constante cambio que son utilizados para gestionar las demandas externas e internas, dada una circunstancia. La resiliencia fue mayor en los hombres y encontraron una correlación positiva, aunque pequeña, entre edad y resiliencia. Los sujetos más resilientes tenían significativamente menor riesgo de sufrir cualquiera de las enfermedades evaluadas. Un enfoque positivo se asoció a menor riesgo de depresión, ansiedad y de somatizar.

El rescate de la Esperanza de la caja de Pandora.

A manera de conclusión es inevitable reflexionar sobre lo que se puede o debe hacerse ante este aterrador confinamiento en esta terrible circunstancia. Por un lado, los científicos, farmacéuticas y ONGs dedicadas a la salud trabajan arduamente y en colaboración para acelerar el desarrollo de vacunas y tratamiento contra el SARS-CoV-2. Pero, al mismo tiempo existen pocos diálogos y consensos para reflexionar sobre las conductas y recomendaciones que debe seguir la población para disminuir la aparición de casos nuevos, las hospitalizaciones y las muertes.

En relación a la pandemia, nos hacemos muchas preguntas como las que siguen a continuación: ¿qué nos beneficia más en el dilema: cuarentena estricta versus la economía?, ¿qué priva más: la salud o el hambre porque no se puede salir para conseguir el sustento familiar?, ¿será la vacuna la salvación para la humanidad?, ¿cómo afecta la salud mental esta pandemia? ¿Cómo cambiará la vida esta pandemia? En este video del neurocientífico Facundo Manes encontrarán algunas recomendaciones al respecto.

Con respecto al dilema entre cuarentena radical y la reapertura de la economía, el economista venezolano Ricardo Hausmann apunta que el relajamiento de las medidas debe ser gradual y adoptar pocas medidas, observar y comprender su impacto y así continuar. Coincide con él, Oscar Cingolani, cardiólogo de la Universidad Johns Hopkins, en que una vía de flexibilización podría ser intercalar el tiempo de relajación de las medidas con el tiempo de una cuarentena más radical. Él está a favor de los grises, ni blanco ni negro.

Otro aspecto muy importante es educar a la población y hacerlo desde una manara más altruista como, por ejemplo, si queremos cuidar a nuestra sociedad debemos mantener la distancia social, usas mascarillas, lavarnos las manos continuamente y quedarnos en casa el mayor tiempo posible. De esta manera, se logrará bajar el nivel de contagio y, a la vez, estaremos cuidándonos a nosotros mismos y nuestro entorno.

Finalizo con la siguiente pregunta: ¿no se necesitará en este tiempo un acuerdo global y temporal entre todos los sectores involucrados – ciencia, salud pública, organismos internacionales, gobiernos, sociedad – con capacidad de acción para aminorar la catástrofe que viene ya sea para llegar a acuerdos comunes?

Son tiempos muy difíciles que necesitan de soluciones difíciles en donde la ciencia ocupará un lugar tremendamente importante e, igualmente, la responsabilidad individual y colectiva ocupan un punto de quiebre para salir airosos de esta terrible y compleja realidad.

Tiempos de pandemia – tiempos de reflexión.

Irene Pérez Schael