A Luis Enrique López Gómez.
El ser humano cada vez vive más tiempo. Esto ha traído como consecuencia que la osteoporosis se convierta en un problema de salud pública debido a que el riesgo de fracturas es sensiblemente mayor en los ancianos. De hecho, las fracturas por osteoporosis son la mayor causa de morbilidad y discapacidad en ancianos. Este problema conduce a mayor discapacidad, dolor, deformidad, dependencia e incluso la muerte.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los datos indican que cada año ocurren 9 millones de casos nuevos de fracturas en el mundo; de ellas, un millón y medio ocurren en caderas y se estima que esa cifra se incrementará en 4 veces para el año 2050.
Estimaciones en Estados Unidos indican que el 30% de las mujeres y el 19% de los hombres mayor de 50 años tienen un riesgo elevado de osteoporosis y son susceptibles a tratamientos. La prevalencia en Europa es muy similar a las de Estados Unidos. Sin embargo, esta enfermedad es sub-diagnosticada o mal diagnosticada, lo que trae como consecuencia que muchos casos no sean tratados y terminen en fracturas.
En consecuencia, algunos sectores de salud pública señalan que la mejor medida para estandarizar la determinación de la incidencia de osteoporosis en el mundo, dada las discrepancias en el diagnóstico, es la tasa de fractura en personas mayores. Estas cifras se deberían utilizar de base para la implementación de programas de salud con el objeto de disminuir el riesgo de fracturas, entre los cuales destacaría la práctica rutinaria del examen de densitometría ósea para determinar la densidad mineral ósea y poder predecir el riesgo de fracturas en las mujeres menopáusicas.
¿Qué es la osteoporosis?
La OMS define la osteoporosis como una enfermedad sistémica de los huesos caracterizada por la pérdida de densidad mineral ósea y el deterioro del tejido óseo y de su arquitectura, factor que aumenta la fragilidad ósea y por tanto el riesgo de fractura. Por ejemplo, la incidencia de fracturas en las vértebras y caderas incrementa con la edad.
El tejido óseo es la parte dura del organismo que le da soporte al cuerpo y protege nuestros órganos; además es la reserva de minerales para el cuerpo humano. En los adultos, existe un proceso continuo de renovación del hueso, mediante el cual pequeñas cantidades del mismo se descomponen (resorción o reabsorción ósea) y son reemplazados por hueso nuevo (formación ósea). Este proceso se lleva a cabo en las células osteoclastos, encargadas de descomponer el hueso para liberar calcio y otros minerales a la sangre que cumplen funciones importantes, y los osteoblastos que forman el hueso nuevo para reemplazar al hueso destruido. En resumen, estas células están continuamente removiendo y depositando calcio y fósforo para formar el hueso nuevo.
Este equilibrio u homeostasis ósea se altera por diversos factores. Por ejemplo, la edad, la menopausia en las mujeres, en otros disminuyen la reabsorción porque cuando la liberación de calcio excede a la formación de hueso nuevo disminuye entonces la densidad ósea, se deteriora su arquitectura y la fuerza ósea, produciendo así la osteoporosis. Algunos fármacos, como los bifosfonatos, alteran este equilibrio evitando la liberación de calcio al aumentar la fijación del mineral y son utilizados para tratar la osteoporosis y otras patologías óseas.
Riegos de sufrir osteoporosis
Entre los factores de riesgo de sufrir osteoporosis se encuentran la edad, el sexo, bajo índice de masa corporal, menopausia, artritis reumatoide crónica, enfermedad renal crónica, trastornos alimentarios, tratamiento hormonal por cáncer de próstata o de seno, aplastamiento vertebral en la espalda, el tabaquismo, antecedentes familiares, consumo de corticosteroides orales por más de tres meses, tomar el reemplazo de la hormona tiroidea y beber más de dos vasos de alcohol diariamente.
¿Quiénes pueden sufrir de osteoporosis?
No solamente se enferman con osteoporosis las mujeres postmenopáusicas sino también los ancianos (hombres y mujeres), las personas discapacitadas, los sujetos tratados con glucocorticoides, los que padecen enfermedad renal, los trasplantados renales y los pacientes con problemas gastrointestinales.
¿Cómo prevenir la osteoporosis?
Entre las recomendaciones generales para reducir el riesgo de fracturas por osteoporosis se encuentran: mantenimiento de la ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio regular para el mantenimiento del peso y el fortalecimiento de los músculos, estrategias para prevenir las caídas y evitar el cigarrillo y el consumo excesivo de alcohol.
La promoción de la buena salud mediante la difusión de información sobre las causas, prevención y tratamiento, accesible y dirigida a todo público, cumple un papel fundamental en salud pública. La detección y el tratamiento precoz reducen los efectos negativos de la osteoporosis.
¿Cómo tratar la osteoporosis?
Los fármacos aprobados para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis son: Bifosfonatos que inhiben la reabsorción ósea (Alendronato, Risedronate, Ibandronate, ácido Zolendronic), moduladores selectivos del estrógeno (Raloxifene), hormona paratiroidea que estimula la formación ósea (Teriparatide), inhibidores del receptor RANK (Denosumab), estrógeno, vitamina D y derivados, calcitonina y en algunos países el Strontium ranelate.
El manejo de esta enfermedad consiste en la evaluación del riesgo y la prevención de fractura. La identificación del riesgo de fracturas se calcula mediante la integración de todos los factores de riesgo presentes en la persona, entre los cuales están los datos de la densitometría ósea, y de acuerdo al resultado de la integración se indica el tratamiento. Para las mujeres post-menopáusicas, se recomienda la ingestión diaria de 1.200 mgs de calcio entre la dieta y los suplementos y de 600 a 800 IU de vitamina D. A esto y de acuerdo a la situación se le debe agregar el complemento con algunos de los fármacos mencionados. Para la mujer postmenopáusica, los bifosfonatos constituyen el tratamiento de primera línea en el manejo de la osteoporosis. En general, estas son las pautas emitidas por las sociedades de obstetricia y ginecología de Canadá, los Estados Unidos, Europa y la OMS.
Controversias y alertas en el manejo de la osteoporosis.
Un meta-análisis publicado en 2014 en The Lancet sugiere que la suplementación con vitamina D sin calcio no reduce el riesgo de fracturas en la cadera y con calcio no excede más del 15%, es decir su efecto es moderado. Otro estudio más específico, publicado este año en la misma revista por los mismos autores, señala que existe poca evidencia sobre el efecto beneficioso de la suplementación de vitamina D por si sola (o sin calcio) en la densidad ósea. En general, indican los autores el efecto beneficioso de la vitamina D siempre ha estado acompañado al consumo de calcio. Añaden, la vitamina D no es responsable por el mantenimiento del calcio en el hueso pero sí lo es para el mantenimiento del calcio circulante en la sangre, crucial para la función cardíaca y neuronal. Concluyen, que el amplio uso de la vitamina D como suplemento nutricional para la protección ósea en adultos que no tienen factores de riesgo específicos asociados a deficiencia de vitamina D en suero, determinada por la concentración de 25-hidroxyvitamina D, es injustificado.
Otro aspecto que debe ser mencionado como un alerta es el impacto de la utilización de los bifosfonatos en la salud dental. Con el incremento sustancial del consumo de bifosfonatos en la última década han aparecido lesiones dentales, como la osteonecrosis maxilar inducida por este tipo de fármacos.
Los bifosfonatos (o fijadores de calcio) actúan inhibiendo la actividad osteoclástica, disminuyendo así la reabsorción y la remodelación ósea. Los huesos maxilares son particularmente sensibles a este mecanismo porque el recambio óseo es más acelerado en este tipo de huesos que en otros. La alteración de este proceso en presencia de infecciones, implantes, cirugías u otros factores pueden dar como resultado la osteonecrosis maxilar o exposición de un área del hueso que persista por más de 8 semanas. Es una lesión crónica y de difícil recuperación.
Los fijadores de calcio previenen su liberación y cuando son consumidos por mucho tiempo y en altas concentraciones pueden producir estas lesiones dentales. Es bueno recordar, que el consumo de bifosfonatos debe ir acompañado por calcio y vitamina D para evitar que baje el nivel de calcio en la sangre, necesario para otras funciones.
La comunidad científica internacional ha enfatizado el valor de las medidas preventivas para patologías dentales, como incluir, en la historia médica odontológica, información del consumo de bifosfonatos e igualmente promover medidas higiénicas rigurosas en la población que los consume.
La prevención es la mejor manera de mantener nuestra salud.
Nota: Guía de la National Osteoporosis Society (2014) para el tratamiento de la deficiencia de Vitamina D
Irene Pérez Schael
