Pandemia COVID-19: ¿y Venezuela qué?

Me había resistido a tocar el tema de la pandemia del nuevo coronavirus en Venezuela debido a que no me inspiran confianza las cifras oficiales. Empero, llegó a mis manos una presentación titulada “COVID-19. Experiencia clínica en Venezuela” del grupo SOS Telemedicina – Universidad Central de Venezuela, específicamente del Proyecto ECHO-UCV “Infectología”, del día 24 de abril de 2020 y esto cambió mi reflexión porque al menos dispongo de información más real.

Un grupo de médicos infectólogos, conformado por el Dr. Manuel Figuera como Coordinador, la Dra. Patricia Valenzuela del Hospital Vargas de Caracas, el Dr. Julio Castro del Instituto de Medicina Tropical-UCV, el Dr. Martín Carballo del Hospital Universitario de Caracas-UCV, el Dr. Jaime Torres del Instituto de Medicina Tropical-UCV y el Dr. Mario Comegna del Hospital Vargas de Caracas, participó en una presentación, con el fin de compartir sus experiencias clínicas con pacientes infectados con coronavirus para ir construyendo un camino al ir enfrentando esta pandemia, un evento sin precedente cercano que está sucediendo en un país en donde la salud está “en coma”, contexto muy bien descrito en correspondencia publicada en la revista The Lancet e intitulada “The arrival of SARS-CoV-2 in Venezuela”.

En dicho artículo, los autores describen la situación, trágicamente desalentadora, de los servicios de salud en Venezuela, hecho que ha provocado una alarma internacional para que se eviten los viajes no esenciales a nuestro país, riesgo que se ha incrementado con el arribo de la pandemia por COVID-19. Describen, entre otros componentes, la precariedad de la situación económica y de los servicios de agua y electricidad, esenciales en estas circunstancias.

Los infectólogos relataron en la presentación sus inconvenientes, pericias, habilidades y conocimientos con que contaron para salir airosos de esta contingencia, aun con muy pocos recursos como se mencionó anteriormente. Mi reconocimiento por su valentía y generosidad hacia los venezolanos. ¡Felicitaciones!

Por lo demás, compartieron algunas cifras y datos de la pandemia que está ocurriendo en este país. Y es en este punto en donde me concentraré con la idea de aportar algo de información sobre Venezuela. Es verdad que esta exposición tiene dos semanas de atraso para el momento cuando escribo esta nota (07/05/2020), pero creo que aún es valiosa.

Igualmente, deseo informarles que estos conocidos y respetados infectólogos, aparte de ejercer en hospitales públicos, también se desempeñan en la práctica privada en las siguientes clínicas de Caracas: Policlínica Metropolitana, Policlínica La Arboleda, Clínica Santa Sofía y Clínica El Ávila.

Cifras mundiales y de Venezuela según fuentes internacionales

Globalmente, hay 3.855.143 infectados (37.761 casos en las últimas 24h) y 266.195 muertes (1.358 muertes en las últimas 24h) para un índice de mortalidad de 6,9% y una tasa de 34,2 fallecidos por millón de habitantes , según el Worldometers al día 07/05/2020 a las 11:27pm.

Según Worldometers, en Venezuela, existen 379 contagiados y 10 muertes para un índice de mortalidad de 2.63%, cifras que concuerdan con las cifras oficiales, dadas por Prodavinci. La última muerte ocurrió el pasado 20 de abril. Se han realizado 490.851 pruebas que incluyen el ensayo de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) y las serológicas o rápidas para una tasa de 13 positivos por millón de habitantes o el 0,07%, como los señala la fuente internacional. También los datos muestran la incidencia de 6 días con 20 casos o más: dos días en marzo (el 20 con 23 casos y el 25 con 22 casos) y cuatro en abril (el 18 con 23 casos, los días 19 y 20 con 29 casos cada día y el 24 de abril con 20 casos). Cifras muy pequeñas en casi 2 meses de pandemia. Los dos primeros contagiados fueron anunciados el 13 de marzo y la primera muerte fue informada el 26 de marzo.

Datos de la presentación

La casuística para el 24 de abril según la experiencia clínica en Venezuela” muestra que existían 311 infectados con coronavirus, todos diagnosticados por PCR en el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, la única institución autorizada para realizar esta prueba. Esos 311 casos representan el 5,2% de positividad con respecto al número total de pruebas (5.969) por PCR. Para ese momento, además, se habían realizado 347.236 pruebas rápidas para anticuerpos IgM o IgG, cuya contabilidad no se registra oficialmente, ni entonces ni ahora. Es decir, la tasa reportada en Worldometers (13 por millón de habitantes) no es la real porque el cálculo se hizo con un denominador que no corresponde debido a que no se ha realizado el seguimiento de número de casos positivos y negativos con esta prueba rápida, al menos no lo han divulgado; aparte habría que mencionar la controversia que existe sobre la eficacia de esta prueba rápida fabricada en China. La prueba más eficaz y recomendada es la de PCR.

Por otro lado, las fechas de reporte de los casos confirmados no coincide con la fecha de contagio o de atención médica sino con la capacidad de la institución autorizada para practicar dichas pruebas. Por esta razón se piensa que hay un subregistro de los contagiados en el país. Estos inconvenientes impiden la realización de un análisis serio que se aproxime a la realidad, como ha sido manifestado por la comunidad científica.

La ubicación geográfica solo se conoce para 241 casos, entre los cuales los estados que presentan más contagiados son: 93 en Nueva Esparta, 88 en Miranda, 31 en Caracas y 29 en Aragua. Han ocurrido 3 brotes de coronavirus, uno en Nueva Esparta en donde se infectaron 76 individuos que entrenaban en la Academia de Baseball “Roberto Vahlis”, otro ocurrió en las Empresas Polar con 5 casos contagiados que fueron atendidos, amén de realizarse el debido seguimiento a sus contactos más 3 casos identificados en una empresa de seguridad y en el tercer brote, aunque no se conoce la cifra exacta, hubo más de 20 casos positivos en una fiesta en Los Roques. Estos brotes corresponden al 33,44% de los 311 casos identificados, hecho que podría sugerir que la ausencia de distanciamiento social implica una mayor transmisibilidad.

La actualización de las cifras oficiales al 06 de mayo, según Prodavinci, indica que Nueva Esparta tiene 122 casos acumulados, Miranda 93 con 2 muertes, Aragua 34 con 1 fallecido, Distrito Capital con 32 casos y 4 fallecidos, Táchira con 19 positivos, Vargas con 15 y el resto de los estados presentan menos de 10 contagiados; si bien los estados Trujillo, Lara y Zulia tienen cada uno 1 paciente fallecido. No existen datos de Carabobo. ¿Por qué?

La información que maneja este grupo de expertos infectólogos, aunque incompleta, muestra que 126 pacientes se han recuperado; 92 han sido atendidos en hospitales centinelas, 56 en los CDI y 27 en clínicas privadas. La clínica Santa Sofía ha recibido 16 paciente distribuidos así: 2 hospitalizados, 6 ambulatorios, 1 fallecido y 7 (44%) asintomáticos que permanecieron en la clínica por orden de las autoridades oficiales de salud, un procedimiento algo costoso para la clínica que se podría ahorrar, ya que los infectados sin síntomas podían pasar la cuarentena en sus hogares, como ocurre en muchos países. En la clínica El Ávila han atendido 4 pacientes y 1 en la Policlínica La Arboleda para un total de 21 casos. Aunque no estamos al tanto de la cifra exacta, se conocen que ha habido varios casos atendidos en la Policlínica Metropolitana, uno de ellos fue el caso índice o caso “0”, notificado el 13 de marzo. Igualmente se conoce que un paciente falleció en esta clínica.

Clínica de los pacientes

Los infectólogos compartieron los datos clínicos de 2 pacientes ingresados al Hospital Universitario de Caracas, 1 en La Arboleda y 3 en El Ávila.

Resumen de los datos de los pacientes atendidos por estos médicos:

En el Hospital Universitario se han visto 748 pacientes, si bien solamente a 122 personas se les tomó muestra para PCR, de las cuales 18 (14,75%) dieron positivas; a 43 pacientes se les hizo la prueba rápida y 4 (9,30%) fueron positivos. Aunque, en este hospital público solo se hacen despistajes, dos pacientes masculinos de 52 y 70 años, fueron hospitalizados. Ambos tenían antecedentes de viaje (Europa y la India), llegando a Venezuela el 10 y 8 de marzo, respectivamente. A los dos les dieron el alta después de más de 10 días de hospitalización.

La Policlínica La Arboleda hospitalizó el 28 de marzo a una paciente femenina de 65 años, con varias condiciones de riesgo como obesidad e hipertensión, que fue ubicada en aislamiento con oxígeno. La señora continuaba con fiebre después de distintos tratamientos y fue trasladada a cuidados intermedios pero atendida por intensivistas; al no mejorar le aplicaron esteroides y comenzó su mejoría hasta que fue dada de alta. Se les práctico la prueba a los familiares y todos salieron negativos.

El Hospital Vargas no es hospital centinela para coronavirus porque no tiene las facilidades necesarias, aunque reciben el apoyo de Médicos Sin Fronteras. Allí fueron visto 2 pacientes ambulatorios procedentes de España que fueron direccionados al distrito sanitario correspondiente.

A la Clínica El Ávila ingresaron tres pacientes masculinos de 63, 26 y 34 años con antecedentes de viaje (España, México y Bélgica-Turquía con parada en La Habana) que llegaron al país el 10 de marzo. Ellos pasaron entre 5 y 12 días hospitalizados y todos se recuperaron.

¿Qué tienen en común estos pacientes?

Son todos casos importados que llegaron entre el 8 y 10 de marzo procedentes de Europa y México. Solo uno de ellos era una mujer y las clínicas variaron desde asintomáticos a cuadros severos. Contando los de la Santa Sofía serían 21 pacientes con 1 con un fallecido (4,54%). Con excepción de la paciente de la clínica La Arboleda, no se comentó nada de los contactos de estos pacientes. Por otro lado, pareciera que casi todos llegaron en los primeros días de marzo de Europa.

No se sabe a ciencia cierta si estos son todos los contagiados o al menos una fracción importante de ellos, en parte porque la capacidad de realizar PCR es muy limitada en el país, lo que podría indicar un subdiagnóstico y la presencia de muchos casos asintomáticos desconocidos dado el gran hermetismo que existe en las autoridades de salud.

Con todo, quisiera finalizar con algunas ideas de algunos de los médicos participantes en esta presentación.  Ni los hospitales públicos, ni las clínicas privadas, ni los CDI se han visto saturados con muchos enfermos, tanto en las consultas ambulatorias como en los ingresos hospitalarios, que los haya conducido al colapso del sistema de salud, con todo y su precariedad. Los médicos indicaron que han podido solventar la situación en ambos sistemas, público y privado. Por otro lado, los muertos son difíciles de ocultar. No obstante, por todo lo expuesto, se podría aducir que estos datos podrían acercarse a la realidad.

¿Por qué han ocurrido tan pocos contagiados por coronavirus en Venezuela?

Hay un grupo que piensa que esta casuística tan baja es porque hay un subregistro muy grande, como ya se ha señalado y modelado en algunas oportunidades. Sin embargo, pienso que Venezuela ha estado aparte del mundo con respecto a sus conexiones internacionales desde hace algún tiempo. Uno de los últimos países que suspendió toda conexión aérea y marítima fue los Estados Unidos, que lo hicieron en mayo de 2019, tres meses después de Air France. Entonces quedaron muy pocas líneas internacionales (Copa Airlines, Air Europa, Iberia, Plusultra y Turkish) y las venezolanas, por lo que desde hace un tiempo la inmigración ha sido escasa. Igualmente, la gente no desea venir a visitarnos dadas las condiciones inhóspitas en que vivimos los venezolanos. Así que la fuente de contagio es escasa.

Por lo demás, en febrero, el régimen instaló un sistema de vigilancia para el COVID-19 en el principal aeropuerto del país “Aeropuerto Internacional Simón Bolívar” en Maiquetía. De manera que cuando llegó el avión de España con los primeros contagiados, los pasajeros fueron registrados y notificados inmediatamente que debían guardar cuarentena después de la identificación del primer caso positivo.

Por otro lado, cuando aparecieron los dos primeros casos, los países vecinos cerraron las fronteras y el régimen impuso la cuarentena en la capital y 6 estados desde el 15 de marzo que se extendió luego a todo el país. En Caracas hay barreras de militares y policías entre los distintos municipios que conforman la capital metropolitana. El coronavirus fue la excusa, aunque bienvenida porque vivimos a la intemperie en materia de salud, para impedir las protestas porque ya no había gasolina en el país, hecho que a su vez se sumó a los obstáculos para la transmisión del virus. Una distancia social bien marcada para beneficio político del régimen imperante pero que ayudó a salvaguardar la salud de los venezolanos.

Ya está más que comprobado que el distanciamiento social es la herramienta que tiene más impacto en el control del COVID-19. La capacidad de identificación de los casos positivos es importante para aislar a los infectados, sintomáticos y asintomáticos, el fin último de la estrategia. Venezuela ha estado aislada del mundo, al menos 6 meses antes de la pandemia por lo que pienso que el subregistro no es la principal causa de los pocos casos observados en nuestro país.

No obstante, ahora, existe una explicación cinética para este caso que la expuso el Dr. Julio Castro en su brillante artículo “COVID-19: las epidemias y su cinética”, publicado el 6 de mayo. Entre los distintos factores que él analiza, se encuentra la relación entre casos por millón de habitantes y el ingreso per cápita (PIB) por país que muestra que los países con ingreso medio-bajo y bajo presentan menos casos de COVID-19 y una velocidad de transmisión más lenta, mientras que los países con ingresos altos su tasa de contaminados es mucho más alta y presentan un crecimiento más abrupto en la pandemia.

La explicación que sugiere el autor es que el PIB sea más un marcador de movilidad o interacción social que de otros factores como pobreza, desnutrición, entre otros. Concluye que a “mayor ingreso, más interacción y mayor transmisibilidad, y a menor ingreso, justo lo contrario”. Agrega la cantidad de contagiados a principio de la pandemia por país es menor cuando el PIB es bajo, posiblemente debido a que su capacidad de diagnóstico es menor, pero también podría deberse a que la interconexión marítima, aérea o terrestre es también menor y, en consecuencia, la conexión de las personas con el virus es menor, así como también es menor el inóculo. Creo que este análisis es más adecuado cuando compara tasa de casos confirmados con PIB, a pesar de la posibilidad de un subregistro, que cuando se utiliza la tasa de mortalidad, porque ésta si podría estar más relacionada con otros factores del PIB como pobreza, precario sistema de salud y desnutrición, lo que impedirían discriminar aquellos asociados a menores tasas de infección en los países pobres.

El comportamiento en Venezuela, asumiendo que las cifras son reales, es más parecido al de los países menos desarrollados, como Eritrea, Botswana, Camerún, Cabo Verde y Egipto, que al del promedio latinoamericano, comenta el Dr. Castro en su análisis.

La distancia social muy marcada, aplicada por razones políticas muy al principio de la epidemia en Venezuela, unida al asilamiento del país nos ha salvado de una gran catástrofe. Las perspectivas futuras son difíciles de predecir, aunque el Dr. Julio Castro señala que uno de los escenarios podría ser la continuación de un crecimiento lento en aquellos países con una dinámica social restringida. Es decir que el comportamiento será endémico en lugar de epidémico.

Esto no implica abandonar la lucha por más transparencia y por la diversificación de la práctica de la prueba de PCR, ni mucho menos pensar que aquí no está pasando nada y no contemplar otras estrategias.

Irene Pérez Schael