La acidosis metabólica es una complicación común de la enfermedad renal crónica (ERC) y se cree que contribuye a una serie de secuelas, incluida la enfermedad ósea, el catabolismo de las proteínas musculares, el desgaste del músculo esquelético y la pérdida progresiva de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Estudios observacionales han encontrado que en enfermos renales crónicos con acidosis metabólica hay una progresión más rápida de la enfermedad renal hacia la insuficiencia renal en etapa terminal y aumenta la mortalidad. Resultados de estudios de intervención en modelos animales y humanos sugieren que la terapia con álcali en pacientes con ERC ralentiza la progresión de la enfermedad renal y la disminución de las complicaciones.
Las directrices de la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de Diálisis Renal (KDOQI, por sus siglas en inglés), de la National Kidney Foundation de USA, basadas en «evidencia y opinión», exigen que para disminuir estas complicaciones, debe mantenerse el bicarbonato sérico ≥22 mEq / l, el cual es medido como CO2 en sangre pues la mayor parte del CO2 se encuentra en la forma de bicarbonato (HCO3-). Si bien una revisión Cochrane de 2007 de la terapia alcalina en la ERC no encontró pruebas suficientes para el beneficio, la base de evidencia se ha expandido desde entonces en apoyo a la terapia alcalina. Sigue necesitándose más información sobre los beneficios a largo plazo de la terapia con álcali y el nivel óptimo de bicarbonato sérico. Además, deben tenerse en cuenta los posibles efectos adversos del tratamiento alcalino, incluida la retención de sodio y la preocupación teórica de promover la calcificación vascular.
Investigadores de la División de Nefrología del Albert Einstein College of Medicine (Bronx, NY), sugieren usar bicarbonato de sodio para tratar la acidosis crónica de la ERC, generalmente comenzando con 650 mg dos veces al día (15.5 mEq / día de bicarbonato) y titulando hacia arriba según la respuesta. En una intervención a corto plazo, cada dosis mayor de 0,1 mEq / kg / día aumentó el bicarbonato sérico en 0,33 mEq / l pero la respuesta puede ser mayor en un período de meses. Si se observa una respuesta deficiente y se confirma la adherencia a la medicación, la pérdida renal de bicarbonato debe evaluarse midiendo el pH de la orina.
El bicarbonato de sodio en polvo es una alternativa más barata y especialmente útil para pacientes que no pueden tolerar la forma de la píldora (½ cucharadita disuelta en ½ taza de agua = 26.8 mEq de bicarbonato). El efecto secundario más común del bicarbonato de sodio es la hinchazón debido a la generación de dióxido de carbono en el tracto gastrointestinal. El citrato de sodio es una alternativa, ya que el citrato se metaboliza rápidamente en bicarbonato sin producir hinchazón. Sin embargo, debe evitarse en pacientes que toman antiácidos que contienen aluminio ya que el citrato aumenta la absorción intestinal de aluminio y aumenta el riesgo de toxicidad por aluminio. El bicarbonato de sodio con revestimiento entérico puede evitar la descarga de dosis en el estómago, pero no hay datos que demuestren una tolerabilidad gastrointestinal mejorada con esta formulación.
Dos artículos recientes publicados este año son muy interesantes:
1. Los miembros del «Grupo de Trabajo de la Sociedad Polaca de Nefrología sobre anormalidades metabólicas y endocrinas en enfermedades renales» han preparado la siguiente declaración y pautas para el diagnóstico y tratamiento de la acidosis metabólica en pacientes con ERC:
- Medición de la concentración de bicarbonato en plasma venoso o sangre venosa para verificar la acidosis metabólica, la cual debe realizarse en todos los pacientes con ERC.
- Diagnosticar acidosis metabólica cuando la concentración de bicarbonato en sangre venosa o plasma venoso es inferior a 22 mmol / l.
- Recomendar la administración oral de bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis metabólica y ERC, siendo el objetivo de dicho tratamiento lograr una concentración plasmática o de bicarbonato de sangre igual o mayor a 22 mmol / l.
2. Un nuevo estudio sobre la administración oral de bicarbonato de sodio con tabletas genéricas para corregir la acidosis metabólica en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) encontró que puede mejorar la masa muscular y la función renal. Los investigadores instruyeron a los pacientes a tomar las tabletas 1 hora después de comer para disminuir los efectos adversos gastrointestinales.
El papel de la dieta
Durante varias décadas, la investigación sobre la terapia dietética para pacientes con ERC no dializados se ha centrado principalmente en su capacidad para retrasar la progresión de la ERC. Sin embargo, varios estudios publicados en los últimos años indican que independientemente de si la dieta puede retrasar la progresión de la ERC, las dietas bajas en proteínas bien diseñadas pueden proporcionar una serie de beneficios. Así, según los autores de una nueva revisión publicada en el Clinical Journal of the American Society of Nephrology, la terapia dietética puede beneficiar a los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERC) en transición a la terapia de reemplazo renal (TRR) o que ya están en diálisis.
Las dietas adaptadas renalmente pueden reducir la retención de sodio, potasio, fósforo, ácidos y agua que contribuyen a los estados dañinos, como el estrés oxidativo, el edema, la insuficiencia cardíaca, la hipercalemia, la hiperfosfatemia, la acidosis metabólica y el hiperparatiroidismo.
Las dietas bajas en proteínas con una ingesta diaria de proteínas de 0.6-0.8 g / kg / día y las dietas muy bajas en proteínas complementadas con aminoácidos esenciales o cetoácidos pueden retrasar el inicio de la diálisis al reducir la toxicidad urémica.
Un objetivo obvio pero importante de las dietas amigables para los riñones es prevenir la desnutrición. Las dietas renales deben elaborarse para evitar el desperdicio de energía proteica. Los pacientes también necesitan una ingesta energética adecuada, junto con suficiente calcio, oligoelementos (por ejemplo, hierro, zinc, selenio) y vitaminas, particularmente vitamina B6, ácido fólico, vitamina C, colecalciferol y 1,25-dihidroxicolecalciferol.
La terapia dietética puede mantener un buen estado nutricional y retrasar con seguridad la necesidad de diálisis crónica, ofreciendo la posibilidad de mejorar la calidad de vida y reducir los costos de la atención médica. Con el creciente interés en la diálisis incremental, la terapia dietética puede permitir que las dosis más bajas de diálisis se usen de manera segura y efectiva, incluso a medida que la tasa de filtración glomerular (TFG) continúa disminuyendo.
Y para finalizar debemos recordar que la dieta occidental típica, rica en proteína animal, tiene una gran carga de ácido. Por el contrario, una dieta rica en frutas y verduras (hortalizas), contiene una mayor cantidad de precursores de base.
El consumo excesivo de alimentos precursores del ácido (fuentes de fósforo y proteínas), en detrimento de los precursores de las bases (fuentes de potasio, calcio y magnesio), conduce a la volubilidad del equilibrio ácido-base. Si esta condición ocurre de forma prolongada y crónica, una acidosis metabólica de bajo grado puede volverse significativa y predisponer a desequilibrios metabólicos como la formación de cálculos renales, aumento de la resorción ósea, reducción de la densidad mineral ósea y la pérdida de masa muscular, así como aumento del riesgo de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión y la esteatosis hepática no alcohólica
Teniendo en cuenta el potencial acidificante del estándar alimentario occidental de la gran mayoría de los países y el aumento de la incidencia de enfermedades crónicas en todo el mundo, es necesario fomentar políticas públicas que estimulen la ingesta de frutas y verduras a lo largo de la vida, y el suministro adecuado de proteínas, principalmente de origen animal, para que no supere el consumo diario recomendaciones, no haya volubilidad en el equilibrio ácido-base y atenuar el riesgo de enfermedades crónicas.
Un estudio titulado “Una comparación de tratamiento de la acidosis metabólica en ERC Etapa 4 enfermedad renal hipertensiva, con frutas y verduras o bicarbonato de sodio» encontró que el aumento del consumo de frutas y verduras aumentó el bicarbonato sérico en 76 pacientes con ERC estadio 4 y dióxido de carbono total en suero <22 mEq / L, aunque menos eficazmente que el bicarbonato de sodio. Además, las frutas y verduras redujeron la presión arterial sistólica y no indujeron hipercalemia (alto nivel de potasio). Por lo tanto, en pacientes con bajo riesgo de hipercalemia, se debe considerar rutinariamente un mayor consumo de frutas y verduras, con un control cuidadoso del potasio sérico al principio de la intervención.
No podemos dejar de comentar acerca del clásico estudio permitió calcular la carga potencial ácida renal (PRAL) de alimentos seleccionados de consumo frecuente, mediante un modelo validado, basado en la fisiología para obtener una estimación apropiada de la excreción renal neta de ácido (NAE) que depende principalmente de los datos de ingesta de nutrientes.
Cuando se utilizaron los datos de nutrientes de las tablas de composición de alimentos reales, el modelo de cálculo arrojó valores PRAL que oscilaban entre un máximo promedio de 23,6 mEq / 100 g para ciertos quesos duros superiores a 0 mEq / 100 g para grasas y aceites hasta un mínimo promedio de aproximadamente – 3 mEq / 100 g para frutas y jugos de frutas y verduras. Por medio de estos datos PRAL (sumados de acuerdo con las cantidades de alimentos y bebidas consumidas diariamente y por una estimación de la excreción de ácidos orgánicos [en función del tamaño corporal]), se puede calcular la NAE diaria. Esta metodología de cálculo, basada principalmente en PRAL, permite una predicción adecuada de los efectos de la dieta en la acidez de la orina.
María Soledad Tapia
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