“5 al día” recuerda un milagro en Salud Pública: Proyecto Karelia en Finlandia

A Pekka Puska y Jyrki Jalkanen. ¿En qué piensa usted cuando se habla de Finlandia, ese país Nororiental de Europa de 303.899 km² con sólo 5,4 millones de habitantes, que limita con Suecia, Rusia y  Noruega? Quizás en los teléfonos Nokia, o en sus imprescindibles saunas, o en el Sol de Medianoche, o en la Aurora Boreal. O en sus bosques o en sus islas. Pero quizás usted es uno de los que recuerda que por más de una década, Finlandia ha sido ejemplo en educación para otras naciones.

La razón es que desde hace 40 años hace lo que hoy decidieron hacer muchas naciones emergentes: invertir masiva y centralizadamente en educación. Una de las claves: Excelentes profesores. En Finlandia, los maestros y profesores gozan de gran respeto en la sociedad pues, entre otras cosas, convertirse en un maestro es un proceso extremadamente riguroso y prestigioso. ¿Sabía que los profesores, tanto en primaria como secundaria, deben tener nivel de maestría?  Muchos tienen doctorado.

MiradorSalud quiere resaltar otro extraordinario logro de Finlandia reseñado en decenas de artículos científicos, libros, informes de organismos de salud de todo el mundo, noticias, blogs, etc. En los años 60, Finlandia tenía el índice más alto del mundo de fallecimientos por enfermedad coronaria isquémica, lo cual llevó a un equipo internacional a identificar una “nueva y aterradora crisis de salud pública”, localizada sobre todo en la provincia de Karelia del Norte. Ocurría que una gran cantidad de hombres jóvenes morían de ataques cardíacos provocando consternación en la colectividad y comprometiendo el futuro y productividad de la región y del país. En 1971, la población firmó una petición dirigida a las autoridades nacionales solicitando ayuda urgente para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares.

Entonces, las autoridades finlandesas con el apoyo de expertos y de la Organización Mundial de la Salud, presentaron el Proyecto Karelia del Norte. El Proyecto Karelia (PK) es de las mayores intervenciones comunitarias de salud pública jamás realizada. Iniciado en los años 70, logró reducir la alarmante mortalidad cardiovascular de Karelia del Norte, el área del país con más bajo estatus socioeconómico y la mayor incidencia de la enfermedad: un millar de ataques cardiacos anuales en una región de sólo 180.000 personas. Tras el período inicial de 5 años, el proyecto se extendió y sus hallazgos se difundieron por todo el país con el fin de promover la prevención por toda Finlandia.

¿Qué se hizo y cómo se hizo?

El gobierno designó a Pekka Puska, un médico de 27 años de edad, recién salido de la escuela de medicina, con un postgrado en ciencias sociales, y lleno de ideas, quien sabía que las raíces de la enfermedad estaban en el estilo de vida.

La población de Karelia del Norte tenía altos niveles de colesterol total en sangre e hipertensión, y el tabaquismo era rampante. Al examinar la dieta, la alta ingesta de sal y grasas saturadas de origen lácteo y el bajo consumo de frutas y hortalizas parecían explicar los altos niveles de colesterol en sangre e hipertensión. Algo muy importante es  que había muy poca obesidad en Finlandia  y muy pocos trabajos sedentarios. Entonces, por ahí no iba el asunto.

El reconocimiento del papel de los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida en el desarrollo de las enfermedades crónicas fue clave a la hora de decidir la principal estrategia del PK: Prevención, con un enfoque basado en la comunidad que incluían servicios preventivos y de información para el total de la población.

Una de las claves de su éxito fue una ciudadanía motivada. La gran mayoría quería ayuda. Para ellos, las enfermedades del corazón era la plaga del siglo 20 y los finlandeses querían erradicarla. Muchas familias tenían la pena de haber perdido a sus hijos y esposos y las que aún no lo habían experimentados vivían con temor y la convicción de que les tocaría la desgracia tarde o temprano.

Se identificaron los tres principales enemigos: los altos índices de tabaquismo, los altos niveles de colesterol y los altos niveles de tensión arterial, y sobre ellos se concentró la concientización. Sobre estos tres temas se difundieron pautas saludables de comportamiento.

La campaña se centró en los ciudadanos de 35 a 74 años. Se creó un marco de trabajo integral con registros individuales, se aplicaron encuestas estandarizadas, se hizo seguimiento de la incidencia de enfermedades y mortalidad y otras fuentes de datos y diversas actividades de promoción de la salud, con implicación de los servicios médicos que ofrecían enormes facilidades a quienes fuesen a consulta. Hubo una actividad educativa extraordinaria en las escuelas, centros de salud, sitios de trabajo, supermercados, y en los medios de comunicación. Es de mencionar la emisión de un exitoso programa de televisión en 1978, probablemente el primer “reality show” de la televisión, en el que un grupo de voluntarios con alto riesgo de enfermedad cardiovascular debido a sus hábitos poco saludables, y dos educadores de salud daban consejos al grupo de estudio y a los espectadores. El doctor Puska mismo aparecía en el programa y por semana se hacían análisis de sangre para colesterol y controles de la presión en diez pacientes por vez, con la exhortación de cambio de hábitos. La serie de televisión, que se desarrolló de forma permanente durante 15 años, se convirtió en una obsesión para algunos finlandeses. Especialistas en comunicación ayudaron a diseñar cómo convencer a la población y traducir la información científica en mensajes que el público pudiera comprender.

La estrategia también utilizó la comunicación interpersonal médico-paciente y la persuasión de muchísimos líderes de opinión como vías para acelerar la difusión de mensajes positivos. Hubo un esfuerzo para que la población asociara los objetivos del proyecto con la identidad y el orgullo de la provincia.

Primer desafío: modificar la dieta local

Cualquier alimento de origen vegetal era considerado “para animales”. En esa época, los hábitos alimenticios finlandeses incluían embutidos, mantequilla, queso y  leche entera, alimentos que se consideraban saludables, especialmente para los niños.

El Dr. Puska y sus colegas comenzaron visitas a los agricultores y a otros productores de alimentos, alabando los beneficios de una dieta baja en grasas saturadas y alentándolos a diversificarse hacia cultivos de bayas (“berries”), una tradición forestal finlandesa que había sido dejada de lado. Durante el verano, los arándanos rojos, y negros, las frambuesas, etc., crecen en abundancia en la región, pero los karelianos del norte, las comían sólo a finales del verano durante su corta temporada. El equipo de Puska apoyó la creación de cooperativas y empresas para congelar, procesar y distribuir las bayas. Convencieron a los productores de leche locales de apartar algunas de sus tierras para cultivar bayas, y a los tenderos a abastecerse de bayas congeladas. Tan pronto como estuvieron disponibles todo el año, su consumo se disparó.

Igualmente, instaron a las empresas de pan para reducir la sal y reemplazar la mantequilla en sus recetas por aceite vegetal. Se requirió de muchas visitas para hacer entrar en razón a los productores de alimentos. Los karelianos del norte aman las salchichas de cerdo y Puska comprendió que no iba a lograr que la gente renunciara a ellas. Así, hizo un llamamiento a los fabricantes regionales de salchichas a reducir gradualmente la sal y reemplazar la grasa de cerdo con un relleno de setas locales. Los clientes ni siquiera se dieron cuenta de la diferencia. De hecho, las ventas de salchichas aumentaron. Un fabricante de salchichas, quien se mantenía en “sus trece” con respecto a no hacer ningún cambio en la formulación y mantener sus ingredientes grasos, cambió a la incorporación de setas sólo después de haber sufrido él mismo un ataque al corazón.

Finlandia era un gran productor de mantequilla y de leche, siendo ambas producciones subvencionadas por el Gobierno, con lo que la industria láctea nacional se puso a la defensiva para proteger sus intereses económicos. Finalmente, los subsidios fueron retirados porque los agricultores fueron capaces de reemplazar estos ingresos cuando pasaron a la agricultura y cultivaron un nuevo tipo de semillas de colza que florecía en los climas nórdicos y que además se convirtió en un producto nacional: el aceite de canola, que finalmente sustituyó la mantequilla en un reemplazo ideal al ser un aceite de altísima calidad muy alto en ácidos grasos insaturados.

La intervención implicaba también una lucha anti-tabáquica rotunda, con advertencias y legislación adecuada, introducción de productos de bajas calorías, incentivos para los pobladores que más disminuían el colesterol y control de los niveles de tensión arterial.

¿Qué se logró?

El PK consiguió modificar los hábitos de la población y la tasa de mortalidad por eventos cardiovasculares cayó un 73 por ciento entre 1969 y 1995 y los resultados persisten más de 30 años después.

La evaluación durante un período de 30 años señala que se produjeron cambios muy importantes a nivel de población al reducirse los factores de riesgo que protagonizaron el PK, lo cual señala al cambio en el régimen alimentario – que operó reduciendo el colesterol plasmático y la tensión arterial- como responsable de buena parte de la disminución sustancial de las enfermedades cardiovasculares. La contribución de la medicación y el tratamiento (antihipertensivos y antilipemiantes, cirugía) fue muy pequeña.

Puska confirma que se produjo un cambio radical en los hábitos alimenticios de la población:

• Al inicio del Proyecto, casi todo el mundo utilizaba mantequilla sobre el pan y para cocinar. Hoy, menos del 5% de la población lo hace, y alrededor del 60% de las unidades familiares utiliza principalmente aceite vegetal para cocinar.
• La ingesta general de sal se ha reducido enormemente.
• A principios de los 70, más de la mitad de los varones fumaba; hoy tan sólo el 20% de los varones fuma todos los días.
• La media de colesterol total en sangre en Karelia del Norte se ha reducido en más de un 20%.

El impacto de estos cambios sobre la salud pública ha sido radical.

• El índice de mortalidad anual por edades por enfermedad coronaria cardiaca entre varones en edad laboral en 2006 fue 85% más bajo que entre 1969 y 1971; a nivel nacional, la reducción rondó el 80%.
• Los índices de derrame cerebral y cáncer originados por tabaquismo entre varones se han reducido enormemente.
• Se consiguió una reducción de la mortalidad por cualquier causa en edad laboral de un 50%.
• Grupos de población de cada vez más edad se han visto beneficiados de este efecto preventivo, y la esperanza de vida en general ha aumentado en muchos años.

Conjuntamente con este perfil radicalmente cambiante de la enfermedad, la salud y el bienestar subjetivos de la población han aumentado simultáneamente.

Esta iniciativa constituyó un claro ejemplo de cómo utilizar el marketing social para convencer a una población de un problema real y solucionarlo, y por parte del estado finlandés significó una toma de decisión importante constituyendo una real política de estado que perdura hasta el presente.

A partir de 1979, el gobierno introdujo un objetivo adicional de comer vegetales de seis a siete veces a la semana. Para el año 2004, alrededor de una cuarta parte de los hombres y un tercio de las mujeres de Finlandia alcanzaron ese objetivo

¿Y ahora qué?

De acuerdo al Dr. Puska, “a pesar de los excelentes resultados en KP y en el conjunto del país, aún queda mucho trabajo por hacer en Finlandia; la situación de la salud cardiovascular hace 30 años era tan mala que aún puede seguir mejorando. Aunque los índices de tabaquismo son de los más bajos de Europa, uno de cada cinco adultos sigue fumando. Se puede mejorar la dieta y aumentar la actividad física diaria.”

Pero lo mismo que en el resto del mundo, el aumento de peso de la población es una gran preocupación en la Finlandia del presente. Los índices de diabetes tipo 2 relacionadas con la obesidad están en aumento, especialmente entre la población más joven. La prevalencia de la obesidad puede estar decreciendo entre los individuos de 45 a 74 años, más no en los jóvenes. Por lo tanto, las actividades de prevención se dirigen ahora a combatir la falta de actividad física y el consumo de alimentos con un alto contenido energético, especialmente aquéllos con muchos azúcares y grasas.

Durante el quinquenio 2003-2007, un nuevo proyecto -con la aplicación de muchos de los principios y experiencias del PK- se implementó en el servicio de atención primaria de salud en los cinco distritos hospitalarios: el programa nacional de prevención de la diabetes, FIN-D2D. En el 2011 se valoraron sus efectos a nivel poblacional en referencia a peso corporal, circunferencia abdominal y la prevalencia de obesidad habiéndose observado diferencias favorables entre las áreas de intervención y las áreas control.

Puska escribe a “5 al día”

Durante la celebración del XI Congreso Internacional de Promoción al Consumo de Frutas y Verduras celebrado los días 18 y 19 de noviembre del 2015 en Mérida Yucatán, en el que se trataron importantes temas y acuerdos para fomentar el consumo de frutas y verduras (hortalizas) para la población mundial, el representante de Finlandia, Jyrki Jalkanen entregó una carta de salutación del Dr. Pekka Puska, quien ya tiene 68 años y se mantiene activo en su lucha contra las enfermedades crónicas.

El Dr. Puska envió sus mejores deseos al Congreso y a sus participantes. En su carta, comienza hablando que la salud pública está dominada por las “enfermedades del estilo de vida”, habiéndose determinado que los factores de estilo de vida más importantes son la dieta, la actividad física, el tabaco y el alcohol, siendo la dieta una de los determinantes más importantes.

Dice el Dr, Puska: El problema con la dieta es que no se trata de una sola cosa como el tabaco y el alcohol. La dieta y la salud tienen que ver con la calidad de las grasas, la sal, el azúcar, la fibra, vitaminas, etc., y va mucho más allá, pues la dieta no es sólo salud, es también sabor, cultura, agricultura, ecología, precios, etc.

Muy frecuentemente, la educación en nutrición se basa en NO: No a la sal, a las grasas saturadas y trans, no al azúcar, a la carne, etc. Sería mucho mejor estimular lo positivo: la enorme variedad de sabrosas y coloridas frutas y hortalizas,  las cuales son productos que usualmente contienen poco de los nutrientes “no saludables” y calorías, pero mucho de lo positivo: fibra, vitaminas, antioxidantes, etc., y en adición, tienen usualmente buen sabor, con frecuencia precios bajos, buena ecología, y menudo apoyan la agricultura local.

Los movimientos “5 al día” constituyen una gran manera para promocionar este concepto para la salud de nuestras poblaciones. En diferentes culturas el mensaje es práctico, y la colaboración internacional alrededor de esta acción es muy útil.

Es muy satisfactorio compartir a través de MiradorSalud el mensaje de este eminente científico y académico, líder del proyecto Karelia del Norte, quien fue Director de Prevención de Enfermedades Crónicas no Transmisibles y Promoción de la Salud de la Organización Mundial de la Salud, Presidente de la Federación Mundial del Corazón, de la Asociación Internacional de Institutos Nacionales de Salud Pública, y del Instituto Nacional de Salud y Bienestar de Finlandia entre otros importantes cargos.

La Fundación “5aldía” Venezuela y la Alianza Internacional de Movimientos y Asociaciones 5 al día – AIAM5 – conformada por organismos de más de 22 países dedicados a la promoción nacional del consumo de frutas y hortalizas, agradecen enormemente al Dr. Puska estas palabras de apoyo y estímulo.

María Soledad Tapia

Maria.tapia@5aldia.org.ve

Composición fotográfica tomada de: The Finnish Town That Went on a Diet: In the province of North Karelia, an unorthodox doctor defied conventional public-health wisdom to successfully overhaul regional cuisine and improve heart health.