El pasado sábado 24 de marzo se cumplieron 136 años desde que Robert Koch descubriera el bacilo Mycobacterium tuberculosis, el causante de la tuberculosis (TB); por lo que ese día se conmemora el día mundial de la lucha contra la TB. Ese día la tuberculosis es noticia, se publican trabajos científicos sobre la enfermedad y estrategias para su control y se informa al público acerca del problema. Aquí haremos un resumen actualizado basado en la serie de artículos sobre la TB, publicados el 23 de marzo de 2018 en la prestigiosa revista The Lancet Infectious Diseases.
Aunque la incidencia de TB ha disminuido en 2% anual, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), durante 2016, aún se enfermaron 10,4 millones de personas y fallecieron 1,7, entre ellos 0,4 millones estaban asociados al VIH; datos que ratifican la necesidad de prevenir la enfermedad. En la actualidad, la TB es la novena causa de mortalidad, ocurriendo la mayoría de estas muertes en países de ingresos medios y bajos, donde el 64% es monopolizado por India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica, en este orden. Se calcula que un millón de estos enfermos fueron niños, de los cuales 250.000 murieron. Ningún país se ha escapado de esta enfermedad. Por otra parte, se ha considerado que de seguir así la tendencia, para el 2030 ocurrirán en el mundo 161 millones de casos y 28 millones habrán muerto.
En Venezuela, la cruda y triste realidad está evidenciada en un informe del Dr. José Félix Oletta, exministro de Salud, de enero de 2018. Oletta apunta que hay una re-emergencia de la TB en el país, gracias al círculo vicioso entre pobreza, ignorancia y ausencia de políticas y programas de salud dirigidas al control de la TB. El informe señala una tasa promedio para el país de 32 casos por 100.000 h en 2017, cifra que representa 34% de aumento comparada con la tasa de 2006 de 23.8 x 100.000 h. La concentración de casos se encuentra en el Distrito Capital, la más alta del país, con una tasa de 79.89 x 100.000 h, seguido por Delta Amacuro con 50,53 x 100.000 h. El número de casos nuevos aumentó 32% al pasar de 6.488 en 2006 a 8.542 en 2016, lo que representa 2.054 nuevos casos en 11 años.
Las tasas de mortalidad han sido reportadas hasta el 2003, manteniéndose más o menos en 3 x 100.000 h en los últimos 7 años, tasa que correspondería a un estimado alrededor de 900 fallecidos. A partir de 2003 no hay estadísticas por lo que imaginamos que habrá aumentado la mortalidad dado el deterioro total de Venezuela en la última década. Un resumen histórico de las defunciones por tuberculosis pulmonar muestra que las cifras desde 1905 (4.206) descendieron a 405 en 1987, progreso que no solo se estancó, sino que desmejoró hasta duplicarse el número de fallecidos en 2003. ¡Tremendo retroceso el experimentado en Venezuela!
Esta situación es consecuencia del aumento indescriptible de la pobreza, así como la disminución de la inversión en programas de salud manifestado en una reducción drástica de pruebas diagnósticas, estudios de RX y para descartar VIH, además de escaso personal entrenado y ausencia de vigilancia epidemiológica, aparte del subregistro de casos y una completa ausencia de tratamiento desde diciembre de 2017. ¡Situación caótica!
La enfermedad se transmite entre una persona enferma y otra sana a través del aire por medio de la tos, estornudo o al escupir, expulsando así los bacilos al aire. La inhalación de unos pocos es capaz de causar una infección en una persona sana.
La tuberculosis presenta varios problemas como la multirresistencia, la infección latente, tratamientos muy prolongados, abandono del tratamiento y lo complejo de la enfermedad.
La multirresistencia del Mycobacterium tuberculosis, debida a la habilidad del bacilo a crear resistencia antimicrobiana y a la aplicación de inadecuados programas nacionales para su control, continúa siendo una amenaza sanitaria dada su incidencia amén de que afecta el tratamiento e impide la cura en el 50% de los casos. Por ejemplo, en 2016 hubo 600.000 nuevos casos de resistencia a la rifampicina, el fármaco de primera línea más eficaz, y 490.000 personas presentaron multirresistencia. En Venezuela, en 2003, el 2,7% de resistencia anti-TB era para la rifampicina, 2,7% para la estreptomicina, 1,8% para la isoniacida y 0,5% para el etambutol.
En consecuencia, el abordaje del diagnóstico e identificación de bacilos sensibles o resistentes a antibióticos es indispensable, así como el desarrollo de nuevos fármacos. Hasta el momento existen solamente 3 drogas en estado avanzado de investigación y 9 que han superado las fases iniciales en estudios clínicos. Por otra parte, están en desarrollo nuevos medicamentos dirigidos al huésped con base inmunológica con el objeto de eliminar el bacilo, con las ventajas de que este tipo de tratamiento sería de duración más corta (generalmente dura 9 meses), prevendría la lesión pulmonar permanente, así como evitaría la resistencia antimicrobiana. Igualmente, se están explorando mayores dosis de antibióticos con cierto éxito para hacer el tratamiento más corto.
Otro gran problema que acarrea esta enfermedad es la cantidad de personas que padecen una infección latente, es decir que no presentan la sintomatología, pero que tienen el riesgo de sufrirla a lo largo de la vida. Se están evaluando nuevos esquemas de tratamientos para este tipo de infecciones acortando el período del mismo con algún éxito. Por esto es necesario identificar biomarcadores para reconocer las infecciones latentes, saber si progresará hacia manifestaciones clínicas y tratarlas para frenar la propagación de la enfermedad, así como es útil para monitorear el tratamiento y utilizarlos en las pruebas de vacunas para definir la eficacia. Por otro lado, la brecha entre los casos estimados y notificados es grande, ya sea por infecciones latentes o porque las personas enfermas no acuden al médico. Mientras más rápido sea el diagnóstico de la enfermedad disminuye la posibilidad de transmisión y la extensión de la epidemia.
La patología de la infección y la respuesta del huésped son procesos muy complejos y no están completamente entendidos, lo que hace más compleja la prevención y sugiere la necesidad de mayor inversión para el estudio de la tuberculosis. La interacción microorganismo-huésped se está estudiando de una forma holística con apoyo computacional sofisticado y métodos matemáticos. Igualmente, se deben mejorar los programas que incluyan la búsqueda de casos perdidos, modernizar las herramientas diagnósticas, desarrollar nuevos medicamentos y vacunas más efectivas por la actual BCG.
Por otro lado, esta enfermedad tiene un impacto en la economía mundial porque mayoritariamente afecta a personas en edades laborables. Globalmente, la economía ha perdido alrededor 600 billones US$ a causa de la TB.
En fin, la necesidad de disminuir la TB es obvia, por lo cual la comunidad internacional está atendiendo esta preocupación, siendo ya reconocida por los grupos de países del G7 y G20. Una reunión apoyada por la OMS y Rusia fue celebrada en Moscú, en 2017. Allí concurrieron 120 participantes y emitieron una declaración donde se comprometieron a transformar la lucha contra la TB mediante mayor inversión, coordinación y rendición de cuentas. Este año se reunirán en Nueva York con la idea de hacer presión política sobre los gobiernos y amplificar las acciones de la industria para la investigación y desarrollo de nuevos enfoques para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la TB. Importante fue que se pusieron la meta de reducir el 90% de las muertes para el 2030.
Hay mucho por hacer todavía.
Irene Pérez Schael
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