A Belkysyolé Alarcón de Noya. La enfermedad de Chagas (ECh), también conocida como tripanosomiasis americana, causada por la infección con el parásito (protozoo) flagelado Trypanosoma cruzi, es una infección grave y potencialmente mortal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que entre 6 y 7 millones de personas están infectadas con T. cruzi en todo el mundo, con alrededor de 10 000 muertes al año. Aunque esta infección se presenta predominantemente en países de América Latina, la incidencia en otras regiones del mundo, en particular América del Norte y Europa, está aumentando; los casos fuera de América Latina se asocian en gran medida con migrantes de países endémicos que traen la infección con ellos.
A menudo denominada como una «enfermedad silenciosa y silenciada», muchas personas con infección por T. cruzi no presentan síntomas o presentan síntomas leves inespecíficos. Además, muchos países con casos carecen de sistemas para rastrear el número de personas afectadas y las rutas de transmisión activas.
La ECh tiene un ciclo de transmisión complicado con muchas vías de infección, entre ellas la transmisión vectorial a través de la defecación del vector triatomino (redúvidos de la especie Panstrongylus geniculatus), como es el chipo, en una abrasión de la piel generalmente después de una ingestión de sangre.
La ECh tiene otros mecanismos de transmisión al hombre, además del vectorial, como son la transmisión transplacentaria, la transfusión de sangre, el trasplante de órganos, los accidentes de laboratorio, la manipulación de animales de cacería, y la transmisión por vía oral de alimentos contaminados con heces de chipo infectado con T. cruzi. En el caso de Venezuela, y América Latina, la transmisión por transfusiones tiene menor importancia ya que se realiza la búsqueda obligatoria en donantes, metodología que permite detectar a personas que ignoran su condición de portadores de la infección.
La transmisión alimentaria puede ocurrir debido a la ingestión de carne mal cocinada, o sangre, de animales infectados, o de otros alimentos, a menudo jugos artesanales de frutas, contaminados por vectores infectados, o con orina, heces, o secreciones de glándulas odoríferasde huéspedes reservorios como roedores (Rattus rattus), Didelphys marsupialis, incluso, perros
Aunque la vía convencionalmente aceptada es a través de un insecto vector como el chipo, la transmisión de la ECh por los alimentos es muy importante, sin embargo, no es usual incluírla en las listas de ETAs, o enfermedades transmitidas por alimentos consideradas por microbiólogos de alimentos, ni se incluye a Trypanosoma cruzi entre los principales patógenos de interés vehiculizados por alimentos.
A pesar de la alta carga de enfermedad asociada con la ECh, la misma es omitida en las “Estimaciones de la OMS sobre la carga mundial de enfermedades transmitidas por los alimentos: grupo de referencia de epidemiología de la carga de enfermedades transmitidas por los alimentos 2007-2015” que se publicaron en 2015.
En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud está trabajando para actualizar las estimaciones previas de la carga de salud global asociada con diferentes enfermedades transmitidas por los alimentos, misión a cargo del Grupo de Referencia de Epidemiología de la Carga de Enfermedades Transmitidas por los Alimentos (FERG)
Una importante revisión publicada en 2024, titulada “La importancia de estimar la carga de enfermedad derivada de la transmisión de Trypanosoma cruzi a través de los alimentos” presenta sólidos argumentos para incluir la ECh en las nuevas estimaciones de la carga mundial de enfermedades transmitidas por alimentos. Varios de estos argumentos se apoyan en importantes investigaciones realizadas por científicos venezolanos, como Belkysyolé Alarcón de Noya et al., quienes han documentado e investigado la trasmisión de T. cruzi por via oral en varias localidades en el país, principalmente a través de jugos artesanales contaminados con T. cruzi, como ha sido el primer y el mayor brote descrito a la fecha de enfermedad aguda de Chagas de trasmisión oral, “brote considerado único porque afectó a una población urbana grande, predominantemente joven, de clase media y por lo demás sana, y dio lugar a una emergencia de salud pública sin precedentes. El diagnóstico y el tratamiento rápidos evitaron una mayor letalidad”. A este brote se le ha hecho seguimiento diez años después. Igualmente se han descrito otros brotes orales, en la Región Capital, en el Edo Falcón, en el Estado Táchira, un microbrote en el Estado Vargas, entre otros. También en el estado Mérida. La doctora Alarcón de Noya et al han insitido hasta la fecha, en que esta forma de infección es aguda y debe manejarse como una emergencia médica debido a su alta letalidad y han detallado sus principales características biológicas, clínicas y epidemiológicas, junto con las medidas de control.
En el artículo que nos ocupa, los autores argumentan por qué esta infección parasitaria debería incluirse en las nuevas estimaciones de la carga de salud de las enfermedades transmitidas por los alimentos, pues cada vez hay más pruebas de que la transmisión de T. cruzi por los alimentos se produce con la misma frecuencia que la infección transmitida por vectores. Y lo que es más, la infección transmitida por los alimentos produce una enfermedad considerablemente más grave que la infección transmitida por vectores, con una mayor mortalidad y una mayor gravedad de los síntomas, en particular en la fase aguda.
Los cálculos preliminares sugieren una carga de al menos 137.000 años de vida ajustados por discapacidad (DALYs), pero esto no tiene en cuenta la mayor gravedad de los síntomas asociados con la transmisión alimentaria. Por lo tanto, los autores también proporcionan información sobre la mayor carga de salud en las áreas endémicas asociada con la infección transmitida por alimentos en comparación con la infección transmitida por vectores, con mayor mortalidad y síntomas más graves. Por lo tanto, sugieren que no es suficiente utilizar únicamente la atribución de fuentes para determinar la proporción de transmisión alimentaria de las estimaciones de carga actuales, ya que esto puede subestimar la mayor discapacidad y mortalidad asociadas con la vía de infección transmitida por alimentos.
Los autores consideran las razones de las diferencias en el resultado clínico según la vía de transmisión. Una razón citada es una mayor carga parasitaria asociada con la infección oral en comparación con la infección vectorial. En la infección transmitida por alimentos, un solo triatomino triturado en un alimento o bebida puede tener una carga infecciosa de más de 600.000 tripomastigotes; esta es una cantidad considerablemente mayor que la que se produce en el material fecal de un triatomino infectado. Además, una proporción de parásitos que ingresan a través de la piel no sobreviven, mientras que los que se ingieren pueden ingresar a través de células en la membrana mucosa de la cavidad oral o a través de la pared del estómago, reproduciéndose en las placas de Peyer antes de migrar al torrente sanguíneo. La vía oral está asociada con un período de incubación más corto y una mayor carga parasitaria. Estudios experimentales en ratones han demostrado que la dosis infecciosa del 50% (ID50) es 100 veces menor para la provocación oral que para la provocación cutánea, lo que indica una mayor eficacia de la infección oral.
Los autores concluyen que la ECh sigue siendo un problema de salud pública considerable en los países endémicos de América Latina, y que en los esfuerzos destinados a cuantificar la carga de salud mundial de las enfermedades transmitidas por los alimentos, es importante que no se pase por alto por el hecho de que su área geográfica de endemicidad sea relativamente restringida. Incluso las estimaciones conservadoras preliminares sugieren que la carga de la ECh transmitida por los alimentos es mayor que la de otras enfermedades transmitidas por los alimentos con una distribución mundial. La exclusión de la ECh transmitida por los alimentos de las estimaciones de la carga de enfermedades transmitidas por los alimentos basadas en la etiología puede dar lugar a errores al clasificar el riesgo de estas enfermedades con el fin de priorizar las intervenciones en los países endémicos. Si para 2021 a 2025 el Grupo FERG puede incluir la ECh en sus estimaciones, entonces será esencial no solo estimar la proporción de casos de la ECh que son transmitidos por los alimentos, sino también garantizar que se tenga en cuenta la enfermedad más grave asociada con esta vía de infección.
Para finalizar quisiera referir una revisión publicada en Travel Medicine and Infectious Disease titulada “Un festín mortal: esclarecimiento de la carga de la enfermedad de Chagas aguda de transmisión oral en América Latina – Importancia de la salud pública y la medicina para viajeros”. De acuerdo a los autores, esta revisión tiene como objetivo analizar la situación actual de la enfermedad de Chagas adquirida por vía oral, y su ecoepidemiología, patogénesis y manejo clínico. También proponen intervenciones preventivas de salud pública para reducir la carga de la enfermedad y brindan perspectivas importantes para la medicina del viajero: Los asesores de salud en viajes deben aconsejar a quienes deseen viajar a Sudamérica que eviten los “festines mortales”: bebidas riesgosas tipo jugos de frutas como el jugo de guayaba, bacaba, babaçu y vino de palma (vino de palma), pulpa de açai, jugo de caña de azúcar y alimentos como carnes de animales salvajes que pueden estar contaminados con T. cruzi.
Colofón. Como hemos visto, cuando la transmisión de T. cruzi se produce por alimentos, la enfermedad resultante tiene un mayor peso de discapacidad (síntomas más graves) y una mayor tasa de letalidad que la ECh transmitida por vectores, por lo tanto, en este contexto, las acciones deben centrarse en la valorización del concepto de inocuidad de los alimentos para garantizar que los alimentos que consumimos sean inocuos para el ser humano. Ya que los brotes orales confirmados se vinculan a preparación artesanal de alimentos contaminados con formas infectivas del parásito, resulta esencial la educación en medidas de prevención y control, en particular, a nivel de hogar, donde las buenas prácticas de higiene, manipulación y transporte de los alimentos, aseo y limpieza del lugar de almacenamiento y preparación de los mismos son fundamentales: cualquier alimento o bebida que se deje desatendido podría contaminarse por los vectores o posibles secreciones de los reservorios. Igualmente esencial es la higiene y limpieza del resto de la vivienda, aunado a educación sobre el manejo y riesgos de la fauna silvestre, doméstica y sinantrópica, control de triatominos en las viviendas, tanto rurales como urbanas, mediante rociamiento de las casas y sus alrededores con insecticidas de acción residual, empleo de mosquiteros, etc.
Un importante artículo: Transmisión oral de la enfermedad de Chagas desde un enfoque de Una Salud: una revisión sistemática concluye que en el marco del enfoque Una Salud, los cambios ambientales son uno de los factores responsables del aumento de la transmisión oral de la ECh. Asímismo que la erradicación de la ECh será difícil, ya que el ciclo silvestre continuará permitiendo la circulación de T. cruzi por transmisión oral. Resulta esencial la consideración de los determinantes que predisponen a los individuos y reservorios a contraer la enfermedad, incluidos los aspectos animales (insectos y reservorios) y ambientales.
Valorizar la salud humana, animal, y ambiental y los aspectos socioculturales, y desde el punto de vista de políticas de salud pública, requiere adoptar estrategias coordinadas, colaborativas y multidisciplinarias para abordar la ECh desde el enfoque Una Salud.
En la Hoja de Ruta para las Enfermedades Tropicales Desatendidas 2021-2030 de la Organización Mundial de la Salud, se incluye la enfermedad de Chagas entre las afecciones que se pretende eliminar como problema de salud pública.
Son cosas para reflexionar.
María Soledad Tapia
Recomendamos releer:
- Gastronomía sostenible y “Una Sola Salud” ineludiblemente asociados
- Inocuidad de los alimentos: preparémonos para lo imprevisto. ¿Cómo Honduras manejó lo inesperado? Un estudio de caso
- El hombre, su concepción y manejo del mundo animal y las rutas desde las zoonosis hasta las pandemias
Fotografía: composición de varias fuentes :
- https://www.mhcluster.org/2024/02/25/la-transmision-oral-de-la-enfermedad-de-chagas-conlleva-efectos-mas-rapidos-y-graves/
- https://www.noticieromedico.com/post/transmisi%C3%B3n-oral-de-la-enfermedad-de-chagas
- 2024 Feb 8;18(2):e0011898. doi: 10.1371/journal.pntd.0011898
- http://www.ucv.ve/atencion_chagas
- https://www.rekombiotech.com/es/antigenos-recombinantes/fra
6 Comentarios
María Eugenia Grillet
Excelente nota Marisol. La Tripanosomiasis Americana es una de las infecciones parasitarias (zoonosis) más complejas que se conocen. Como bien describes, muchas son sus vías de transmisión siendo la vía vectorial una de las tantas.
Hay otra vía no mencionada que es la de la transmisión trans estadios, esto es, de ninfas a adultos. Y a veces de adultos a ninfas, porque estas últimas cuando hay colonias grandes de chipos en un nido o nicho (vivienda), se alimentan de sangre entre ellas en una especie de «zoofagia». Es fascinante.
Los chipos no tienen metamorfosis completa como un mosquito, tienen huevo, ninfas y adulto. Todos, desde las ninfas hasta adultos (incluyendo los machos) se alimentan de sangre aumentando la eficiencia de transmisión de cualquier patógeno.
Por otro lado, chagas, al igual que el dengue, es de las enfermedades infecciosas mediadas por vectores de más rápida propagación actualmente: cambios ambientales, urbanización, globalización y cambio climático como los principales determinantes.
Finalmente, ninguna zoonosis puede ser eliminada ya que siempre habrá ciclos naturales, y especies de chipos o pitos (como le dicen en Colombia) que tomen el lugar de otra especie que haya sido controlada como ha pasado con la sustitución de Rhodnius prolixus.
María Eugenia Grillet
Mirador Salud
Muchísimas gracias María Eugenia por este enriquecedor comentario: toda una clase. Y fascinante.
En el contexto de la microbiología de alimentos, la vía oral debe resaltarse pues tiende a omitirse como se dice en el artículo. La visión de la epidemiología es esencial.
Saludos cordialísimos.
Andrés Carmona
Excelente revisión de un tema de gran interés. Recuerdo, perfectamente, el brote de ECh en una escuela por la ingesta de jugo de guayaba contaminado con promastigotes. En mis tiempos de tesista en la Escuela de Biología, había un tópico de gran interés al cual dedicaron su esfuerzo varios compañeros: la búsqueda de un medio de cultivo de composición definida para el T. cruzi. Se usaba uno llamado Agar con sangre. Resultaba impensable considerar que un jugo de frutas, como el de guayaba, fuera apropiado para el cultivo de esos parásitos. También recuerdo que uno de mis compañeros, por accidente, se pinchó con una inyectadora con T. cruzi cuando iba a inocular a un ratón. Por supuesto, lo atendieron desde el principio, pero finalmente desarrolló la enfermedad y falleció. Considerando las presiones migratorias, por un lado, y el cambio climático que favorece la dispersión de los vectores a nuevas latitudes, por el otro, la reevaluación de las vías de contagio y su significado epidemiológico será de gran importancia, en particular el reconocimiento de qué formas agudas del mal de Chagas pueda ser consecuencia de transmisión alimentaria.
Mirador Salud
Gracias Andrés por este comentario tan importante e impresionante a la vez por lo que relatas de la transmisión por accidente de laboratorio de tu compañero. La doctora Alarcón de Noya registró e investigó el importante brote de transmisión oral, el primero y mayor registrado hasta la fecha, a través de un «inofensivo» jugo de guayaba. Lamentablemente, por los factores que mencionas la erradicación de la ECh será imposible, como lo comenta la Dra. Grillet. Pero al menos, que por parte de las personas la prevención y control se imbriquen en la conciencia y los estados los prioricen como políticas públicas.
Alicia Ponte
Demasiado bueno Marisol. Ya María Eugenia y Andrés dieron detalles excelentes. Toda una clase magistral. Bravo
Mirador Salud
Gracias Alicia. Fascinante tema. Gracias por el comentario junto a los de María Eugenia y Andrés.
Un abrazo.