Entre el brote de sarampión y la epidemia antivacuna

Dedicado a José Esparza, un experto en vacunas.

El brote de sarampión que comenzó en diciembre de 2014 en Disneylandia, Condado de Orange en California (USA), nos permite evaluar la situación de las vacunas desde varias perspectivas.

El brote comenzó en el parque de diversiones, al parecer con uno o más visitantes infectados que llegaron del extranjero; no obstante, no se conoce aún la fuente del mismo. Se presume que el primer caso ocurrió del 17 al 20 de diciembre de 2014, y en menos de un mes los enfermos habían aumentado a 51. Uno de los casos es un niño de México no vacunado que estuvo en el parque del 17 al 20 de diciembre. El promedio de edad de los enfermos es de 19 años, la mayoría no habían sido vacunados y dentro de estos, el 17% no tenían edad para ser inmunizado. La velocidad de aparición de los casos tiene a las autoridades preocupadas y trabajando intensamente para contener el brote.

El sarampión es una enfermedad aguda de origen viral, altamente infecciosa, que se transmite a través del aire cuando una persona infectada tose o estornuda. Es tan contagiosa que una persona enferma puede contaminar al 90% de las personas que están a su alrededor si no están inmunizadas. Los síntomas comienzan con fiebre y le siguen tos, secreción nasal, ojos rojos (conjuntivitis) y una erupción o exantema que se inicia en la cara y continúa en todo el cuerpo. Su alta transmisión permite la aparición de brotes cuando la cobertura de vacunación no es la adecuada.

Es fundamental recordar que las complicaciones del sarampión pueden ser mortales. Todavía, mueren 150.000 niños por esta enfermedad cada año, particularmente en países en desarrollo.

Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), desde el 1ro de enero al 20 de febrero han ocurrido 154 casos en 17 estados y Washington DC. Ciento treinta y tres casos de 7 estados son considerados del mismo brote de California y el 85% (103/121) fueron causados por la misma cepa (genotipo B3), igual a la que causó el brote de Filipinas en 2014.

Aparte de los Estados Unidos, en América se han confirmado 26 casos: 21 en Brasil, 4 en Canadá y 1 en México, según OPS. Los casos de Brasil son causados por cepas distintas, mientras que el caso de México y dos de Canadá son iguales a la del brote de Disneylandia.

En el año 2014, se registraron en el continente americano 1.848 casos de sarampión, de los cuales 644 ocurrieron en los Estados Unidos (27 estados).

Un artículo titulado ¿Piensan que los Estados Unidos tienen un problema de sarampión? Miren hacia Europa señala que en Europa perciben al continente americano como un ejemplo en la eliminación del sarampión, dada la alta casuística que presenta el viejo continente. En 2012, según los Centros Europeos para el Control y Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés), se reportaron 11.316 casos sospechosos y 6.951 confirmados. Esta cifra representa una notable disminución porque en los años 2010 y 2011 se reportaron más de 30.000 casos en cada año.

Los brotes de sarampión sucedidos en Europa, específicamente en Inglaterra, son causa de la disminución de la cobertura atribuida al impacto negativo que tuvo el trabajo de Andrew Wakefield, publicado en 1998 en la revista The Lancet, donde se asoció la vacuna triple viral (sarampión, rubeola y parotiditis) con autismo, hecho no cierto y sin evidencias científicas. Los padres que dejaron de vacunar a sus niños en aquél momento, sufrieron en 2013 las consecuencias de sus decisiones, cuando sus hijos enfermaron durante una epidemia de sarampión de importantes proporciones que ocurrió en el Reino Unido, particularmente en escuelas privadas. El daño ocasionado por el efecto Wakefield ha continuado desde entonces a pesar de que los coautores y la revista se retractaron y le fue privada la licencia para ejercer la medicina. Todavía, en la opinión pública, se siguen pensando que las vacunas causan daño.

Por otro lado, en España, la Asociación Española de Pediatría recomendó adelantar la aplicación de la primera dosis de la vacuna de sarampión a los 12 meses, anteriormente se aplicaba a los 15, debido al repunte de casos. Otro ejemplo es Alemania, donde han ocurrido 153 casos desde enero de 2015.

Generalmente, estos brotes tienen su causa en la disminución de las coberturas vacunales. No es coincidencia, que los últimos brotes de tos ferina y sarampión hayan ocurrido en California (USA), una zona con bajas coberturas, mayoritariamente en las urbanizaciones pudientes.

Inmunidad de rebaño o de comunidad.

En el año 2000, el sarampión fue declarado eliminado en los Estados Unidos porque se detuvo la transmisión; pero debido a que el virus continúa circulando en otros países es fácil que se importe, dado el intenso intercambio global que existe en nuestros días. Cuando el 95% de la población está vacunada, no ocurre ningún brote porque la mayoría está protegida y, al mismo tiempo, impide la transmisión viral al formar una barrera de protección; de esta forma resguarda a los pocos no inmunizados por razones médicas como la población infantil que no está en edad de vacunarse, las embarazadas, los enfermos con cáncer y los inmunosuprimidos.

En cambio, si existe una comunidad que por razones religiosas no está inmunizada o si la cobertura de vacunación ha disminuido en un país, localidad o región, al llegar un enfermo contagiará a los no vacunados o susceptibles y dada la alta transmisión del virus del sarampión, la probabilidad de que ocurra un brote es muy alta. Esta protección indirecta se conoce como inmunidad de rebaño donde la mayoría vacunada previene la enfermedad porque al no existir un huésped susceptible el virus no se reproduce. Ver esta imagen que ilustra muy bien la inmunidad de rebaño.

En general, se ha establecido que una cobertura igual o mayor de 95% es el número crítico para evitar la transmisión, sin embargo, dependerá del grado de infectividad o de contagio del agente infeccioso. A mayor capacidad infecciosa se necesita mayor cobertura.

¿Por qué los padres no están vacunando a sus hijos?

Entre 1924 y 2012, las vacunas han evitado más de 100 millones de enfermedades graves y en raras ocasiones han causado eventos adversos serios, entonces ¿por qué la opinión pública antivacunas continúa creciendo?

Precisamente, debido al éxito que han tenido las vacunas en erradicar o disminuir sustancialmente enfermedades catastróficas como la viruela, la poliomielitis, la tos ferina o el mismo sarampión, la preocupación de la población se ha trasladado del miedo a la enfermedad al miedo a los efectos secundarios que podrían ocurrir en niños que están sanos cuando acuden a vacunarse. Situación que se ha profundizado con la proliferación de los movimientos antivacunas a raíz del caso Wakefield, conocido como el padre de estos movimientos.

La negativa de los padres para vacunar a sus hijos está vinculada a varios mitos entre los cuales se encuentran: la vacuna triple viral (sarampión, papera y rubéola) causa autismo, se utilizan sustancias tóxicas como el timerosal en la preservación de las vacunas, existen creencias religiosas contra el aborto asociadas al uso de tejido fetal en la preparación de las vacunas (se estima que unos 30.000 niños no son vacunados por razones religiosas en los Estados Unidos), vinculan la vacuna de la tos ferina con problemas neurológicos, la cantidad de antígenos aplicados simultáneamente o la sobrecarga de vacunas debilitan el sistema inmunológico, la vacuna del papiloma humano conduce a la promiscuidad en adolescentes y la posición filosófica del naturista o “naive”, situación muy común en España que indica: vacunarse no es bueno. Todos estos mitos han sido discutidos y desmontados por la comunidad científica.

Otra de las razones que esgrimen las personas con posiciones antivacunas ante la respuesta científica es la mediación de intereses entre los científicos y las farmacéuticas que según ellos ganan fortunas con la comercialización de las vacunas. Ellos argumentan que la defensa de las vacunas está basada en los beneficios económicos que devengan los científicos por las patentes y las farmacéuticas por la venta de sus productos. Esta visión es bastante exigua por varias razones: la inversión de tiempo y dinero para que un producto salga a la calle es sumamente cuantiosa, la ética y el deseo de proveer salud yace en la mayoría de los casos (hay científicos que han donado sus royalties a la institución donde trabajan), el temor a las demandas también cuenta, y por último, no existiría nadie eficiente y productivo que trabajara en este campo si no existiera una gratificación moral, beneficio económico o reconocimiento por la sociedad. De hecho, es preciso aclarar que el margen de ganancia en el negocio de vacunas, por ser un bien público, es muy bajo y no produce grandes beneficios económicos a las farmacéuticas.

En los Estados Unidos se está considerando eliminar o restringir las excepciones religiosas o filosóficas (47 estados tienen excepciones religiosas y 19 excepciones filosóficas) porque esas personas asisten a lugares públicos donde pueden contagiarse y a la vez convertirse en transmisores de agentes infecciosos, situación que se está agravando. Por ejemplo, en California, las excepciones a la inmunización pasaron de 1,5% en 2007 a 3,1% en 2013. Igualmente, poner en práctica la medida que impide asistir a la escuela a los niños no vacunados, es otro punto importante en esta controversia que debe ser discutida ya que son los estados los que tienen el poder para aplicar a su discreción el mandato nacional.

¿Cómo llegamos al punto cuando las creencias le ganan a la ciencia?

Esta es una pregunta que aparece en los medios de comunicación reiterativamente. En este sentido, se pudiera pensar que los medios son también parte de la causa por arrojar más gasolina al fuego, contribuyendo así a erosionar la confianza pública en las vacunas.

El brote de Disneylandia ha generado un amplio debate, unos en pro y otros en contra de las vacunas. Pero ha llamado la atención un artículo titulado “Brote de cólera por el movimiento antivacunación” que describe los sentimientos de una madre canadiense que llevó al pediatra a su hijo recién nacido, demasiado pequeño para recibir la vacuna, y en la sala de espera estaba un niño que había contraído sarampión.

Ella relata su historia en Facebook, visitada en más de 240.000 oportunidades. Existía la posibilidad de que su hijo se hubiera contagiado, entonces ella escribe: “Estoy enojada. Enojada como si estuviera en el infierno. Si usted ha optado por no vacunar a su hijo, la culpo a usted. Yo la culpo a usted. Ustedes se han mantenido bien con nuestra protección colectiva durante demasiado tiempo…le hemos dado el privilegio de una protección gratuita. Y a cambio, usted me dio esta semana de infierno, al no saber si mi bebé desarrollará algo que tiene la posibilidad de causarle la MUERTE”.

Este llanto y súplica de esta madre, con mucha razón, describe la situación que enfrenta la población en general, cuando individuos o grupos, por razones religiosas, filosóficas o cualesquiera que sean deciden NO VACUNAR a sus hijos. Hasta el momento esos hijos han estado protegidos por la “inmunidad de rebaño”, proporcionada por los que siguen las buenas prácticas de salud, que son la mayoría, pero en algunas circunstancias no son suficientes para evitar los brotes epidémicos.

La controversia entre los valores de la salud pública, las decisiones personales y los derechos de los padres fue discutido a propósito del brote de sarampión, en un artículo de la revista JAMA, publicado el 12 de febrero de 2015. El autor señala que el problema de dejar de vacunar a los niños radica en que generalmente estos niños no vacunados viven en comunidades donde la mayoría piensa igual, formando una población susceptible que facilita la aparición de un brote. Aquí el derecho individual de no vacunarse interfiere éticamente con los derechos de vivir en una comunidad sana que no se transforme en un peligro en el futuro porque los no vacunados están en riesgo de contraer una enfermedad contagiosa, violando el principio ético de no causar daño a terceros. Los derechos individuales terminan donde se convierten en una amenaza para la seguridad de otros.

¿Puede el estado permitir que los niños no se vacunen ante esta circunstancia? El autor indica que si el estado elimina las excepciones puede inflamar la opinión pública, pero, además, puede que no sea necesario eliminar las excepciones. Más bien, el autor aconseja ser más estricto en las normas y aumentar las exigencias de los procesos para solicitar la excepción, de esta manera lo haría más difícil para los padres. Esto es el caso particular de los Estados Unidos pero se puede extender a otros países.

Ante esta situación es verdaderamente importante educar a la población para que no dejen de vacunar a sus hijos por ignorancia, por mala información o por seguir a los grupos antivacunas y antifarmacéuticas. Es necesario hacer una campaña ante esta situación.

Interpretando a Winston Churchill: El error florece cuando la sensatez no se manifiesta...

Algunos son partidarios de modificar el abordaje del problema y las actitudes de los científicos y promotores de las inmunizaciones. Es preciso entender el por qué algunos padres piensan así y tomar medidas al respecto, en lugar de pensar que son ignorantes o tratarlos como locos, como comenta un amigo experto en vacunas.

El sarampión es perfectamente prevenible y eliminable si todos nos abocamos y trabajamos para aumentar las coberturas de inmunización en todos los países.

Irene Pérez Schael