La diabetes apocalíptica, denominada así por el profesor emérito de la Universidad de Bristol (Inglaterra) Edwin Gale, es una amenaza para la salud y la economía mundial. Había sido tratada como la cenicienta, pero dada su magnitud actual ha sido objeto de honda preocupación en el campo de la salud pública. Según las últimas estimaciones, para el 2013, existen 382 millones de personas con diabetes y se calcula que esta cifra llegará a los 592 millones (55%) en 2035. El mayor incremento será en África y algunos países asiáticos (110% y 96%, respectivamente). Los 10 países con mayor población diabética son: China, India, USA, Brasil, Rusia, Indonesia, México, Egipto, Japón y Turquía, en orden descendente).
La diabetes es un síndrome crónico muy complejo en donde el metabolismo de la glucosa, regulado por los tejidos sensibles a la insulina y las células ? del páncreas, está alterado. La enfermedad puede ser la consecuencia de la disfunción de las células ? que no producen insulina (diabetes tipo 1) o por la presencia de resistencia a la insulina (RI) en donde los tejidos no responden adecuadamente a ésta, o que no es bien utilizada por los mismos, y al mismo tiempo las células ? no pueden acoplar su producción de insulina en este desequilibrio (diabetes tipo 2).
La insulina es necesaria para que la glucosa (o azúcar en la sangre) sea incorporada a las células para su utilización o almacenamiento para obtener energía. En ambos casos hay un exceso de glucosa en sangre o hiperglicemia que causa trastornos severos en el organismo en el mediano y largo plazo.
Las complicaciones de la diabetes pueden ser microvasculares, lesiones en los vasos sanguíneos pequeños, y macrovasculares o lesiones en los vasos sanguíneos más grandes. En el primer caso, se incluyen la retinopatía, nefropatía y lesiones en los nervios que ocasionan impotencia y el pie diabético. En el segundo caso, se producen las enfermedades cardiovasculares como ataque cardíaco, accidente cerebrovascular e insuficiencia circulatoria en miembros inferiores.
Tradicionalmente, la clasificación de la diabetes se circunscribía al tipo 1 y 2; sin embargo, dada la compleja evolución que ha experimentado esta enfermedad en décadas recientes, ésta es una simplificación. Es así que, entre los extremos, tipos 1 y 2, existe un rango de desórdenes donde se sobreponen los mecanismos asociados a cada tipo de diabetes. Por ejemplo, la edad a la que era diagnosticada era un factor que los diferenciaba: la tipo 1 estaba asociada a niños mientras que la 2 se diagnosticaba en adultos mayores y ancianos. Actualmente, la diabetes tipo 1 es la más frecuente en niños pero también se diagnostica en adultos y la tipo 2 ahora también se diagnostica en jóvenes adolescentes y adultos que conforman un grupo entre 20 y 40 años con ciertas particularidades.
Entre los factores asociados a estos cambios se encuentran las transformaciones en el estilo de vida, la susceptibilidad a la obesidad, los relacionados con grupos étnicos específicos, el microbioma y los factores genéticos y epigenéticos. Se podría resumir que la diabetes es el resultado de la genética y el ambiente.
En general, la diabetes ha sido asociada al estilo de vida. Por ejemplo, se ha comprobado que poblaciones que han sufrido hambrunas como la sufrida en la II Guerra Mundial, la incidencia de diabetes disminuyó durante ese período debido a la dieta restringida. Simultáneamente, poblaciones ricas económicamente con altos índices de diabetes 2, asociados a una vida sedentaria y alto consumo de alimentos, al perder su bienestar por razones económicas, disminuyó la prevalencia de diabetes tipo 2. Al mismo tiempo, la desnutrición en el embarazo pronostica un adulto con riego de diabetes. Esto indica la importancia de factores socioeconómicos en la incidencia, prevalencia y mortalidad por la T2DM, como ha sido observado en Cuba, donde escasean los recursos.
La obesidad, asociada también a procesos inflamatorios, es otro factor de riesgo para la diabetes porque el tejido adiposo juega un papel importante en la enfermedad, como veremos posteriormente, así como la sensibilidad a la insulina y la función de las células ? están asociados a los marcadores sistémicos de la inflamación.
Características de ciertos grupos étnicos, como la observada en ciertas poblaciones asiáticas, están vinculadas a un riesgo alto de sufrir diabetes tipo 2. El microbioma también parece ser importante en la patofisiología de la T2DM, así como también en la obesidad.
Finalmente, la genética y la epigenética están muy involucradadas en la diabetes ya que son desórdenes genéticos pero que pueden ser modificados o acentuados por el ambiente y mecanismos epigenéticos. Tal es el caso de la hiperglicemia y la desnutrición en útero que contribuye con cambios en la metilación del ADN y en las histonas modificando la expresión genética, manifestada en el alto riesgo de la diabetes tipo 2 y que puede ser heredable.
Los mecanismos epigenéticos significan un riesgo muy grande para ciertas enfermedades como la diabetes porque pueden heredase; aunque, también podrían convertirse en oportunidades favorables.
En este “Con Lupa”, restringiremos la discusión a los bien definidos tipos 1 y 2 de diabetes, con el fin de facilitar la comprensión de esta enfermedad.
Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 es una enfermedad precipitada o mediada directamente por un proceso autoinmune que destruye las células ? del páncreas, productoras de la insulina. Debido a esta falla, el organismo no produce insulina por lo que dependerá de por vida de la aplicación de esta hormona para sobrevivir.
La mayoría (70 – 90%) de la enfermedad tipo 1 está asociada a procesos autoinmunes. Aunque algunos de los diabéticos tipo 1 no presentan auto-anticuerpos contra las células ?, la presencia de ellos permite su diferenciación del tipo 2. En este desorden autoinmune, los auto-anticuerpos destruyen las propias células ? que se manifiestan en infiltrados inflamatorios que afectan dichas células. Estos procesos son crónicos y empeoran con el tiempo debido a que las células ? son incapaces de regenerarse después de los 30 años. Además, existen otros defectos funcionales en la médula y el timo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad.
La diabetes tipo 1 es un desorden poligenético, sin embargo influencias ambientales, como las sufridas en el embarazo, pueden afectar el curso de la enfermedad. También, ha sido relacionada con otros factores ambientales que pueden desencadenar la enfermedad, ya que hay períodos del año donde el diagnóstico de casos nuevos aumenta en comparación con otras épocas. Asimismo, la incidencia presenta variaciones geográficas. Mientras que su incidencia es alta en Norteamérica y algunos países europeos como Finlandia, es baja en Latinoamérica y en algunos países asiáticos y africanos. Los mecanismos que subyacen a estas características son desconocidos.
Anteriormente se pensaba que este tipo de diabetes ocurría primordialmente en niños, pero actualmente la edad no es un factor determinante de la aparición de los síntomas, lo que dificulta su diagnóstico.
El tratamiento consiste en mantener normales los niveles de glucosa mediante la aplicación exógena de insulina por distintos mecanismos, el mantenimiento de la secreción de insulina al evitar la autodestrucción de las células ? por medio de intervenciones inmunológicas y manteniendo una ingesta calórica adecuada, suficiente actividad física, un apropiado crecimiento, disminución del estrés y con medicamentos.
En la prevención, la modificación dietética en la infancia ha dado buenos resultados en posponer el progreso del proceso autoinmune, más no detenerlo. La aplicación de insulina oral ha retrasado la aparición de los síntomas.
El tratamiento para mantener los niveles normales de glucosa es muy costoso y mucho más altos son los costos para tratar las complicaciones en el mediano y largo plazo como la retinopatía, enfermedades cardiovasculares, nefropatías, entre otras.
Existen grandes avances en la investigación para lograr la independencia de la insulina exógena en la diabetes, entre las que se encuentran el desarrollo de vacunas contra el tipo 1, la creación de un páncreas artificial, el trasplante de islotes de Langerhans, tratamientos para modificar la respuesta inmunológica y potenciar la función de las células ?. También se está investigando para mejorar la calidad de vida del diabético como nuevos métodos para la aplicación de la insulina y para medir la glucosa en sangre así como el apoyo psicológico. Sin embargo, este mundo donde interactúa la genética, el sistema inmunológico y el ambiente es muy complejo, así que todavía hay mucho trabajo por hacer.
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 o diabetes mellitus tipo 2 (T2DM, pos sus siglas en inglés), caracterizada por la resistencia a la insulina, es una de la más común de las enfermedades crónicas en el mundo y la más frecuente de los tipos de diabetes. En estos momentos estamos en presencia de una epidemia de T2DM.
Para el 2010, la prevalencia mundial de T2DM era de 285 millones de casos y se estima que crecerá en casi 8% para el 2030, principalmente en los países en desarrollo.
Cuando existe resistencia a la insulina, o un déficit en el funcionamiento de la misma, las células del tejido hepático, muscular o adiposo no responden a la hormona, entonces la glucosa no es utilizada eficientemente y aumentan sus niveles en sangre. Al mismo tiempo, la expansión funcional de células ? no compensa el disfuncionamiento de la insulina produciéndose la patología.
Entre los factores de riesgo de esta enfermedad se encuentras los antecedentes familiares o genéticos, poca actividad física, una dieta no balanceada y el exceso de tejido adiposo (sobrepeso con el índice de masa corporal (IMC) mayor de 25), particularmente en la cintura. El rápido crecimiento de la diabetes tipo 2 en los últimos años indica que el estilo de vida o los factores ambientales están más relacionados con esta diabetes que los genéticos.
Los síntomas de la T2DM son: infecciones frecuentes en los riñones, vejiga, piel u otros lugares del cuerpo; fatiga, hambre, sed, aumento de la excreción urinaria y disfunción eréctil.
La obesidad es el principal factor de riesgo asociado con la diabetes tipo 2, ya que las alteraciones en la utilización de la insulina se atribuyen a los adipocitos, particularmente a los ubicados en el abdomen. El tejido adiposo está emergiendo como un regulador activo de los procesos fisiológicos y patológicos en la T2DM y las enfermedades cardiovasculares, en donde se sintetiza la adinopectina, hormona que regula el metabolismo de la glucosa y lípidos, la sensibilidad a la insulina y la ingesta de alimentos. Su presencia en el plasma es inversamente proporcional al IMC y al porcentaje de grasa corporal. La restricción calórica, el ejercicio, la reducción del peso y la dieta mediterránea incrementan la adinopectina. Personas que viven más de 100 años tienen niveles altos de adinopectina.
Estudios han mostrado que las bajas concentraciones de adinopectina en plasma están relacionadas con T2DM y el síndrome metabólico. A su vez, esta hormona aumenta la utilización de la insulina en el hígado, adipocitos y otros tejidos. El mantenimiento de niveles óptimos de la adinopectina puede evitar y mejorar la T2DM, así como revertir los daños asociados a la obesidad. Estudios recientes sobre cómo incrementar los niveles de esta hormona son prometedores para su uso terapéutico en el futuro.
La reducción del peso, el aumento de la actividad física y adecuados hábitos dietéticos son estrategias efectivas para tratar este desorden. De estos, la influencia de la dieta en la prevención y tratamiento de la diabetes merece especial atención. En relación a este tópico, mucho ha sido publicado en MiradorSalud.
Una revisión, recientemente publicada, indica que el consumo diario de lácteos bajos en grasa y enriquecidos con vitamina D puede ser una buena estrategia para la prevención y tratamiento de T2DM y esto se debe al efecto de la sinergia entre el calcio y la vitamina D en la patología. Sin embargo los autores sugieren que se necesita más investigación.
Otra de las intervenciones que han sido efectivas en la remisión de la diabetes tipo 2 es el bypass gástrico, cuya eficacia abarca el 60% en las personas operadas.
El problema de la diabetes empeora cada vez más, dado que ahora se diagnostica en generaciones más jóvenes, por lo que es imprescindible acentuar las campañas de educación para prevenir y tratar la diabetes apocalíptica.
Irene Pérez Schael
