¿Por qué algunos lugares han tenido éxito en la contención del COVID-19?

En este artículo se describen las razones del éxito en controlar la pandemia por COVID-19 en Hong Kong y Alemania, a fin de mostrar algunas enseñanzas que se desprenden de estas dos historias. El ejemplo de Hong Kong es muy útil porque es una parte de China, donde se originó la pandemia, y, sin embargo, lo pudo hacer sin implementar la cuarentena total como lo hizo China. Alemania, es otro ejemplo que contrasta con Hong Kong por tener 10 veces más habitantes y por ser un país occidental.

Hong Kong

Comenzaré con Hong Kong, aunque no es un país, pero sí es una región de China que tiene su propia administración y bandera, lo que hace interesante su estudio. Fue una colonia inglesa y, aunque desde 1997 pertenece a China, siempre mantuvo un gobierno y un sistema económico separado bajo la premisa: “un país, dos sistemas”.

Acaba de salir publicado en The Lancet Public Health un estudio epidemiológico que analiza la velocidad de transmisión viral del COVID-19 o el número reproductivo básico (R₀) y la compara con datos de la influenza estacional en base a que la propagación de ambos virus es similar. Igualmente, evalúa el impacto de la aplicación de las pruebas de laboratorio y el rastreo de los contactos, al igual que se midieron los cambios del comportamiento de la población como el distanciamiento social y el uso de guantes y mascarillas, mediante una encuesta realizada a 3.013 adultos en tres tiempos (20 al 23 enero; 11 al 14 de febrero y 10 al 13 de marzo).

Lo interesante de este caso es que Hong Kong logró controlar la epidemia sin necesidad de aplicar el bloqueo total o la cuarentena a todos los ciudadanos, lo que condujo a que el impacto social y económico fuera menor y menos traumático.

Las medidas que aplicó el gobierno fueron: restricciones para entrar al país en la frontera, cierre de las escuelas, cancelación de eventos a gran escala y un distanciamiento social limitado que incluyó acuerdos para flexibilizar el ir a trabajar. Pero lo que tuvo más impacto fue la rápida aplicación de la prueba de PCR con el fin de identificar a los infectados y a sus contactos para aplicarles el tratamiento y el aislamiento. También fueron aislados en sus casas, durante 14 días, todas las personas que cruzaran la frontera desde China continental y a los viajeros de otros países. La vigilancia epidemiológica fue vital para la contención del COVID-19.

Al 31 de marzo, cuando había finalizado el estudio, Hong Kong, con una población de aproximadamente 7,5 millones de habitantes, tenía 715 casos confirmados y 4 fallecidos. De los infectados, el 13% (94) eran asintomáticos y el 87% (621) presentaron síntomas. Igualmente, de estos el 54% (386) eran casos importados, 26% (187) eran contactos de infectados conocidos (casos secundarios) y el 20% (142) eran casos locales en los cuales no se pudo identificar el contacto.

Hong Kong llega a esta pandemia con experiencia con el SARS 2003, así que, en la tercera semana de enero, cuando aparecieron los primeros casos, se aplicaron los protocolos y las medidas de salud pública y la pandemia estaba controlada. Sin embargo, en marzo, cuando flexibilizaron las medidas en la frontera, aumentaron los infectados importados, pero, la transmisibilidad R₀ del COVID-19 se mantuvo alrededor de 1 en los 2 últimos meses (febrero y marzo), lo que quiere decir que se mantuvo la transmisión o aumentó muy poco.

El factor R₀ mide la intensidad de una epidemia o cuántas personas se infectarán a partir de una persona positiva para el virus, si R₀ es mayor que 1, la transmisión va en ascenso y si es menor está descendiendo.

La intensa vigilancia de las infecciones para todos se mostró en la evaluación diaria de 400 pacientes ambulatorios y 600 hospitalizados en los primeros días de marzo.

Por otro lado, la actividad de la influenza llegó a su máximo pico a mediados de enero y declinó fuertemente con las medidas de distanciamiento. También esta epidemia de influenza fue menor que en años anteriores atribuible, posiblemente, al cierre de las escuelas. Una prueba que el distanciamiento es importante.

A medida que transcurrió el tiempo entre las encuestas se observó un cambio de conducta en la población, por ejemplo, en la encuesta de marzo, el 85% de los encuestados reportaron que evitaron los lugares con muchas personas y el 99% usaban mascarillas al salir de casa en contraste con los resultados de enero que mostraron un 75% y 61%, respectivamente. Según los autores estas cifras indican el nivel de preocupación de la población. Es decir que en el tiempo la población adquirió más conciencia de la necesidad de mantener la higiene personal, el uso de mascarillas y de conservar el distanciamiento físico, conducta que facilitó la contención de la pandemia. También la preocupación puede deberse a la experiencia del SARS en 2003.

Aunque el estudio tiene limitaciones y no se puede evaluar el impacto de una medida en particular porque todas se aplicaron al mismo tiempo, los autores concluyen que sin el cierre de la frontera, la aplicación de las medidas de distanciamiento social, así como el empleo rápido de las pruebas de diagnóstico para el rastreo de la infección y sus contactos no se hubiera podido contener la epidemia por COVID-19. Igualmente importante, fue disponer de la capacidad sanitaria para atender los casos infectados. Pero los más asombroso es que a diferencia de China continental y otros países no hubo necesidad de aplicar la cuarentena.

Al día 25 de abril de 2020, cuando se consultó la página oficial de Hong Kong, la región tenía 1.038 casos (2 nuevos), 753 dados de alta (28 nuevos), 279 hospitalizados (28 nuevos) y, muy importante, se mantenía en 4 el número de fallecidos. En esos días de abril, las infecciones aumentaron en 323 casos, a razón de 13 casos por día, una cifra muy pequeña debido a la disminución significativa de los casos importados, amén de mantenerse baja la transmisión local, sin mostrar ninguna aceleración de la misma.

En una reseña sobre esta investigación en The Guardian, el profesor Benjamin Cowling de la Universidad de Hong Kong y primer autor del trabajo comenta: “Al implementar rápidamente las medidas de salud pública, Hong Kong ha demostrado que la transmisión de COVID-19 puede ser contenida sin recurrir al bloqueo total, altamente disruptivo, adoptado por China, Estados Unidos y los países de Europa Occidental”.

Los autores señalan que el paquete de intervenciones de salud pública que Hong Kong implementó a finales de enero de 2020 está asociado a la disminuida propagación local del COVID-19, donde el distanciamiento social y los cambios de conducta de la población, sin llegar a la cuarentena total, pudieron controlar la pandemia, así como fue observado también el impacto en la epidemia de influenza, cuya transmisión se redujo en 44%.

Claro, siempre manteniendo como esencial la identificación de los casos y contactos y el aislamiento de los mismos.

Se pudiera decir que esta estrategia se pudo efectuar porque la población es pequeña y la cultura es distinta a la occidental; sin embargo, el mérito persiste por haber actuado a tiempo y con determinación. Al mismo tiempo, este estudio muestra un camino para enfrentar la segunda ola y cómo ir abandonando paulatinamente la cuarentena en otros países.

Alemania

El segundo país es Alemania. Tiene 83 millones de habitantes y ha presentado una mortalidad realmente muy baja. Y ¿cómo? Aquí la historia.

Antes de que aparecieran casos en el país, los científicos alemanes se dedicaron a desarrollar una prueba para identificar el virus que azotaba a China. Para Hendrik Borucki, líder de comunicación y mercadeo de Bioscientia Institute for Medical Diagnostics GmbH, “estaba claro que, si la epidemia se extendía desde China, entonces tendríamos que comenzar las pruebas”, así comentó para Associated Press.

Para el 23 de enero, los científicos habían publicado una metodología para el diagnóstico del COVID-19, basada en la relación genética con el SARS, usando ácido nucleico sintético en un RT-PCR. Entre los autores, además de científicos alemanes, se encuentran investigadores holandeses, franceses, ingleses, belgas y chinos de Hong Kong, por lo que se concluye en el artículo lo siguiente: “El presente estudio demuestra la enorme capacidad de respuesta lograda mediante la coordinación de laboratorios académicos y públicos en redes de investigación, nacionales y europeas”.

Este paso permitió que, en la tercera semana de enero y antes de que apareciera el caso “0” en el país, todos los laboratorios de Alemania dispusieran de las pruebas para realizar el diagnóstico y el rastreo de los contagiados y contactos. Esa circunstancia les dio a los alemanes una gran ventaja, similar a la que experimentó Hong Kong por haber sufrido la experiencia con el SARS en 2003.

El 27 de enero, Alemania reportó su primer caso, un paciente sin historia de viaje, cuyos síntomas comenzaron el 24 de enero. Fue descrito como el primer contagio de humano a humano fuera de Asia. Era empleado de una compañía alemana de suministros para automóviles (Webasto, Baviera) y habría contraído el virus tras una reunión con una colega china cerca de Munich. La colega tras pasar 3 días en Alemania regresó a Shanhai el 23 de enero y durante el vuelo se sintió mal. Habían comenzado los síntomas del coronavirus y luego de dar positivo para el COVID-19, el caso fue reportado a la compañía en China y Alemania. Al día siguiente, 3 empleados más de la compañía salieron positivos, pero todos presentaron enfermedad leve.

Alemania se convirtió en el segundo país europeo afectado por la pandemia, después de que Francia confirmara sus 3 primeros casos el 24 de enero. Los primeros casos locales fueron confirmados el 15 de febrero y el 9 de marzo reportaron sus 2 primeras muertes.

La cuarentena la implementó Alemania el 22 de marzo, tres semanas después de la aparición de la transmisión secundaria, cuando los infectados pasaron de 7.272 a 24.873 personas. En una semana, los positivos se habían casi triplicados. En esa fecha prohibieron las reuniones de más de dos personas y se debía guardar una distancia mínima de 1,5 metros en público. La prioridad del gobierno fue la reducción de casos, asegurar el tratamiento de personas infectadas y el mantenimiento de los servicios públicos esenciales. También, decidieron duplicar el número de camas UCI (33,9 por 100.000 habitantes).

Para el momento actual, la tasa de infecciones se ha reducido significativamente hasta llegar a un factor R₀ de 0,7, lo que quiere decir que se está reduciendo la transmisión en ese país. Pero, este factor en Alemania siempre ha estado alrededor de 1 durante la pandemia, lo que indica que el ascenso no fue tan grande como el promedio de 2,2 observado para la transmisión global de COVID-19.

Al 25 de abril, según Worldometers, Alemania tiene 155.418 casos identificados, de los cuales el 0,3% (419) son nuevos y el 71% (109.800) se ha recuperado, casi la tercera parte de los infectados. El 3,7% (5.802) ha fallecido con 0,7% (42) de muertes en un día. Esta mortalidad es la mitad de la global – 7% – (199.965 muertes/2.865.037 infectados).

Alemania tiene una tasa (x 1 millón de habitantes) de infección de 1.855 y una de mortalidad de 69. Se han realizado 2.072.669 pruebas para una tasa de 24.738 por cada millón de habitantes. Solo 3 países, los Estados Unidos, Alemania y Rusia, han superado los 2 millones de pruebas, pero Alemania tiene 83 millones de habitantes en comparación con 325 millones de Estados Unidos y 146 millones de Rusia.

Angela Merkel, la canciller alemana, declaró que el país había alcanzado un “éxito frágil y parcial”. Ha sido un logro particularmente debido a su baja mortalidad gracias al desarrollo y aplicación a gran escala de pruebas eficaces para el diagnóstico precoz del virus y el rastreo de sus contactos y posibles portadores. Una eficiente vigilancia, instalada desde el 6 de enero, detrás de una estrategia que garantizó su éxito, confirmado por su alto número de pruebas que superan las 20.000 por 1 millón de habitantes.

A causa de esta muy bien aplicada estrategia, Angela Merkel ha recibido el reconocimiento del mundo hasta el punto de que El País titula una reseña como: “El éxito de la canciller científica que encandila al mundo”.

Recientemente se acordó la flexibilización de la cuarentena y, aunque las condiciones no son iguales para todos los estados, se establecieron las siguientes medidas: podrán abrir las empresas con una superficie de venta de no más de 800 metros², los concesionarios de automóviles, librerías y tiendas de bicicletas, siempre que mantengan una higiene adecuada. En algunos lugares es obligado usar mascarillas.

Se mantiene el distanciamiento social y permanecen cerrados los hoteles, cafeterías, restaurantes e instalaciones deportivas y aquellas usadas para la diversión. Las escuelas permanecerán cerradas y solo podrán abrirlas para que los alumnos presenten sus exámenes.

“El motivo por el que en Alemania tenemos muchos menos fallecimientos que en Italia o España”, responde el Dr. Christian Drosten en una entrevista de 20 de abril de 2020, “tiene que ver con la cantidad de diagnóstico de laboratorio que estamos haciendo aquí, la cantidad de test PCR que nos permiten tratar a los pacientes en la primera semana de contagio, cuando el virus es todavía combatible”. El afamado virólogo Dr. Drosten es quién dirigió el equipo que desarrolló la prueba para el nuevo virus, además de ser asesor del gobierno alemán durante la pandemia. Esta prueba está al alcance de todo el mundo en ese país y él estimó que en estos momentos se pueden practicar hasta 500.000 pruebas por semana. Adicionalmente, la disponibilidad de camas UCI en el país, una de las más alta, les ha permitido estar preparados para esta pandemia.

Por otro lado, la posibilidad de detectar las infecciones muy tempranamente en pacientes con sintomatología leve, les permitió a los científicos observar una replicación viral en garganta y pulmón con dos virus distintos y una seroconversión en 50% de casos a los 7 días. El COVID-19 es muy contagioso por la alta replicación en el tracto respiratorio superior que puede durar hasta más allá de la semana en los casos graves. Concluyen en el trabajo que la propagación del COVID-19 podría ser mayor mediante gotitas aerotransportadas que fómites (vector pasivo).

En Alemania, estas han sido las dos razones principales para tener una mortalidad tan baja y estar listos ahora para flexibilizar la cuarentena: un diagnóstico precoz y una infraestructura de salud adecuada para tratar y aislar a los contagiados.

Conclusiones

Al 25 de abril de 2020, en el mundo, habían ocurrido 2.865.037 casos de COVID-19 con 199.965 muertes para una frecuencia de 6.9%, que afecta a 210 países (Worldometers).

Esta pandemia ha paralizado al planeta, por lo que es necesario conocer cuáles factores han contribuido al éxito en algunos lugares. Es importante señalar que otros países asiáticos, no incluidos en este relato, como Singapur, Corea del Sur y Tailandia entre otros y países europeos como Austria, Polonia, Dinamarca, Noruega y Finlandia han sido también exitosos. Pero, seleccioné los que para mí fueron los más paradigmáticos.

Estos relatos pueden develar que el tiempo para enfrentar y diagnosticar un problema es crítico para su solución. Ambos lugares realizaron un diagnóstico precoz para identificar los infectados los más rápido posible, ubicar sus contactos, tratarlos y aislarlos. Para esto desarrollaron un sistema de vigilancia muy eficaz. Es decir, implementaron la fase de contención velozmente. Ambos aplicaron la fase de mitigación porque ya el virus estaba en la comunidad, la cual contempla la distancia física, cancelación de eventos y cierre de escuelas, entre otras medidas. Pero lo inaudito, es que Hong Kong no llegó a aplicar la fase de supresión o la implementación de la cuarentena que Alemania si lo tuvo que hacer. Aquí habría que tomar en cuenta que la población alemana (83.019 habitantes) es 10 veces mayor a la de Hong Kong.

Esto podría ser una luz para comenzar a desmantelar la cuarentena y poner en marcha la economía como lo está haciendo Alemania y como siempre lo hizo Hong Kong (ver foto de una cafetería al inicio del artículo). Ahora, ambos lugares han contenido al COVID-19 ya que su factor R₀ está alrededor de 1 y menor que 1, lo que indica un buen pronóstico.

No obstante, podemos hacernos esta pregunta: ¿y qué pasará con aquellos países que no aplicaron la fase de contención rápidamente y dispusieron de suficientes pruebas de laboratorio?

Pienso que estos países podrían implementar evaluaciones serológicas para conocer cuál es la circulación viral.

Empero, el dilema actual para muchos países es escoger entre mantener la fase de supresión para aplanar la curva o reabrir la economía de una manera segura. Y en esta dirección apunta el brillante economista venezolano, Ricardo Hausmann, en su más reciente artículo.

Para él, el mejor método contra el COVID-19 es la vacuna, no obstante, después de un análisis agrega que la estrategia de relajamiento de las medidas debería ser gradual, adoptando pocas decisiones cada dos semanas para observar y comprender su impacto, por lo que “cuantos menos sean los cambios simultáneos, más fácil será aprender”. Por otro lado, señala que “fijarle meta al Factor R (R₀) hasta que llegue una vacuna parece ser más sensato y humano, porque salvaría vidas y, al mismo tiempo, minimizaría el daño de la economía”.

Irene Pérez Schael

Nota: Los datos fueron obtenidos de Worldometers, consultado a la 11:46 am del día 25 de abril de 2020. Disculpen lo largo, pero creo que valía la pena.