El bajo consumo de frutas y hortalizas (FyH) se considera un factor de riesgo totalmente modificable y que impacta gravemente en la salud de la población. Según estimaciones de la OMS, para el 2017 cerca de 3,9 millones de muertes en todo el mundo se relacionaron a una ingesta inadecuada de frutas y hortalizas, como obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, cáncer, etc.
Es por esto que se realizan esfuerzos importantes a nivel internacional para promover el consumo de al menos 5 raciones entre FyH diariamente, por ejemplo, el Decenio de Acción sobre la Nutrición de las Naciones Unidas (ONU) 2016-2025 y la declaración de este año 2021 como el año internacional de las frutas y verduras
Hasta la fecha, las acciones de los gobiernos mundiales para mejorar el consumo de FyH han sido variables. La Revisión Mundial de Políticas de Nutrición encontró que sólo el 63% de 167 países con políticas nacionales de nutrición incluían metas o indicadores enfocados en mejorar el consumo de FyH.
Los tomadores de decisiones y en especial, los formuladores de políticas públicas tienen a su disposición una gran variedad de opciones efectivas para mejorar el consumo de FyH a nivel poblacional. Pero en ocasión de establecer alguna, es cuando surge la pregunta: ¿Cuál estrategia es la que se debería utilizar?
La respuesta a esta interrogante no es nada sencilla, cada una de las estrategias ofrece una serie de ventajas y desventajas que deberían ser tomadas en consideración. Aunque, lamentamos admitir que en la corta experiencia que tenemos, es común observar en la práctica diaria, que se utiliza la opción que más le agrade al tomador de decisión, la que esté acorde a sus prejuicios personales o simplemente la que le dé una mejor corazonada, sin mayor análisis. Una conducta con la cual los técnicos o científicos no comulgamos.
Desde hace muchos años, varios países, incluyendo Venezuela, han utilizado la formulación de políticas públicas nutricionales basadas en la evidencia científica. Este enfoque busca que la evidencia generada por la investigación científica determine el proceso de la toma de decisiones en cuanto a la formulación, implementación y evaluación de las políticas públicas. Todo esto con el fin de mejorar la eficiencia y efectividad, la relación costo/beneficio de los programas y demostrar el impacto real en la población objetivo.
Aunque cada acción aporta, es importante definir cuál pudiera ser la más efectiva; y para esto nos apoyamos de la ciencia. En este artículo pretendemos brindar una breve revisión sobre las estrategias más utilizadas a nivel global para incrementar el consumo efectivo de las frutas y hortalizas en distintas poblaciones, basándonos en los resultados de una reciente meta-revisión sistemática, es decir, una revisión de las revisiones sistemáticas, un tipo de estudio que se ubica en lo más alto de la pirámide la evidencia científica, que buscó consolidar la base de evidencia global de revisiones sistemáticas con respecto a la efectividad de las estrategias de intervención para mejorar la ingesta de FyH.
Aunque las políticas de acción son bastantes y diversas, se agruparon de acuerdo al marco llamado ‘NOURISHING’ (traducido como “Nutritivo”) el cual fue propuesto por el World Cancer Research Fund International, como una forma de sistematizar las políticas de acción en materia nutricional en 3 grandes dominios: las que cambian el entorno alimentario, las que impactan el sistema agro-alimentario y las que comunican para producir cambios en la conducta alimentaria. Aunque fue originalmente presentada para un contexto de obesidad, puede ser perfectamente aplicable a otras enfermedades crónicas no transmisibles e incluso a un tema tan importante en la prevención de estas patologías, como el caso que nos ocupa del incremento en el consumo de FyH de forma diaria.
La mayoría de las estrategias de intervención para promocionar el consumo de FyH se basan en el tercer pilar, el de la comunicación para cambiar la conducta alimentaria. Un dominio ampliamente relacionado con la educación nutricional y que pude acompañar a otras estrategias. Le siguen las estrategias sobre el entorno alimentario, mientras que hay muy poca evidencia sobre los efectos de las estrategias de intervención en el dominio del sistema agro-alimentario. A continuación, se describirán algunas políticas de acción utilizadas en cada dominio.
Estrategias de impacto en el sistema agroalimentario
Este dominio ha sido el menos estudiado. Sólo se pudieron evaluar 2 estrategias, una relacionada a las ventas minoristas de alimentos y otra sobre estrategias de intervención agrícola en el hogar.
En cuanto a las ventas minoristas, 2 revisiones sistemáticas evaluaron 3 tipos de puntos de comercialización: mercados móviles, mercados de agricultores, y pequeños supermercados (abastos). Se encontró que la estrategia más efectiva para aumentar la ingesta de FyH entre los compradores, fue la de mercados móviles exclusivos de FyH. Los mercados de agricultores introducidos en comunidades de bajos ingresos tuvieron efectos mixtos (aumento y disminución), mientras que los nuevos mercados minoristas de alimentos (pequeños supermercados o abastos) presentaron un impacto negativo en la ingesta de FyH. Los investigadores sugieren que el consumo de FyH puede aumentarse mediante la introducción de nuevas oportunidades de venta minorista que brinden principalmente acceso a FyH, pero no por las oportunidades que aumenten el acceso a una gama más amplia de alimentos frescos y en especial productos envasados, ya que existe una tendencia a que los consumidores cambien su gasto hacia estos productos procesados.
Por otra parte, una revisión en países de ingresos bajos y medios, examinó los efectos de las estrategias de intervención en la producción de alimentos en el hogar sobre los resultados nutricionales y de salud de mujeres y niños, concluyendo que los huertos familiares, con o sin un componente de producción animal, mejoraron la ingesta de FyH ricas en vitamina A. Aún es necesaria más evidencia para comprobar su efecto sobre el resto de las FyH.
Muchas estrategias de intervención basadas en el sistema agroalimentario (por ejemplo, aquellas dirigidas a las prácticas de producción agrícola o la cadena de suministro, o estrategias de intervención a nivel más macro, como los acuerdos comerciales internacionales o las políticas de cambio climático) podrían tener un impacto profundo en el consumo de FyH a nivel de la población. Sin embargo, sus efectos no se han informado en revisiones sistemáticas, por lo que no pudieron ser evaluadas en esta oportunidad. La realización de estudios primarios que evalúen el impacto de tales enfoques y su inclusión en revisiones sistemáticas respaldaría mejor la evaluación de sus beneficios, lo que a su vez ayudaría a fortalecer los esfuerzos nacionales e internacionales de nutrición de salud pública.
Estrategias de comunicación para cambiar la conducta alimentaria
Este fue el dominio con más cantidad de revisiones sistemáticas. Por lo general, en el área de la salud, las estrategias comunicacionales son las preferidas a la hora de realizar intervenciones o campañas de promoción. Los mensajes en medios de comunicación masivos dirigidos a cambiar los comportamientos nutricionales tuvieron una eficacia potencial para mejorar el consumo de FyH en adultos y jóvenes, aun cuando se usaron de forma independiente.
A nivel de las escuelas, las estrategias educativas que incluyeron información sobre como realizar jardines o huertos escolares demostraron un aumento en la ingesta semanal de FyH. Del mismo modo, incluir educación nutricional en el curriculum escolar y actividades en el aula, produce un incremento en el consumo de las FyH en niños y adolescentes. Adicionalmente, la revisión informó que aquellas intervenciones educativas sobre alimentación saludable dirigidas a los padres o representantes no fueron efectivas.
Un programa educativo ofrecido a trabajadores del área de fabricación o construcción en los EE.UU., para evitar accidentes y prevenir enfermedades, fue efectivo en el incremento del consumo de las FyH en comparación con el grupo que no recibió ninguna orientación. Este efecto se observó durante 26 a 104 semanas.
Se evaluaron también las intervenciones en las cuales se ofreció asesoramiento conductual individualizado a los que acudieron a los centros de atención primaria en salud. Estas intervenciones se realizaron de forma presencial, telefónica o vía web. Se encontró que este tipo de estrategia dio como resultado un pequeño aumento en la ingesta de FyH, sin importar si se usaba de forma independiente o como parte de otra intervención de salud, como, por ejemplo, en la prevención de las enfermedades coronarias. Otro aspecto importante es que este efecto se mantuvo a los 6 meses y al año de seguimiento.
Las estrategias que se orientan hacia el cambio de comportamiento a través de la adquisición de conocimientos o habilidades (por ejemplo, lecciones de cocina); así como los programas comunitarios extracurriculares tanto para niños como para padres o representantes fueron efectivos solo inmediatamente después de la intervención, pero no a largo plazo (> 6 meses).
Las estrategias comunicacionales a través de los medios digitales también fueron evaluadas. Encontrándose que en general todas estas estrategias fueron efectivas para mejorar la ingesta de FyH en adultos y niños. Los análisis más detallados mostraron efectos significativos sólo para las estrategias de intervención basadas en computadora, SMS e Internet, pero no para las que se administraron mediante CD-ROM, aplicaciones móviles o videojuegos.
Estrategias de cambio en el entorno alimentario
Las estrategias de intervención relacionadas al cambio en el entorno alimentario fueron las más efectivas para mejorar la ingesta de FyH.
El acceso a FyH es un determinante fundamental de la ingesta. Esta revisión general confirmó que las estrategias escolares para mejorar la disponibilidad (gratis o a precio reducido) de FyH son una forma muy eficaz de aumentar la ingesta de estos alimentos por parte de los niños. Incluso, este efecto no sólo se observó en las escuelas, sino también en otras instituciones, como los servicios de alimentación o cafeterías en el lugar de trabajo en los cuales la mejora se observó con o sin la aplicación de estrategias educativas complementarias. Sin embargo, mejorar la disponibilidad puede resultar particularmente difícil en países donde el suministro de FyH es limitado.
En tales entornos, los cambios en descripción, presentación o señalización, junto con las estrategias para aumentar la accesibilidad y la palatabilidad de las FyH, representan vías prometedoras para aumentar aún más la ingesta y reducir el desperdicio, aunque se requiere más investigación para confirmar los efectos de estas estrategias a largo plazo.
Las estrategias de fijación de precios también son un poderoso determinante del hábito de compra de alimentos. Su uso en la salud pública ha sido recomendado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en una Reunión de Alto Nivel sobre Enfermedades No Transmisibles. De hecho, países como Dinamarca, Hungría, México, Estados Unidos y Australia, han aplicado estrategias fiscales dirigidas a los alimentos y bebidas. Los hallazgos de esta revisión brindan evidencia para respaldar la influencia de los cambios en el precio sobre la ingesta de FyH, particularmente en los países de ingresos bajos y medios. En específico, disminuir el costo de las FyH en un 10% (mediante la introducción de subsidios) puede aumentar la ingesta en un 14%; mientras que los aumentos de precios de la misma magnitud reducirán el consumo entre un 5% y un 7% aproximadamente. También se encontró que los impuestos sobre otros productos alimenticios (por ejemplo, dulces, chucherías y bebidas gaseosas) aumenta la ingesta de FyH, aunque de manera marginal, lo que sugiere que el aumento del precio de los alimentos no saludables puede contribuir a dietas más saludables en general.
La introducción de subsidios e impuestos puede representar una herramienta particularmente potente para aumentar el consumo de FyH. Sin embargo, las medidas fiscales deben diseñarse cuidadosamente para garantizar que no agraven las desigualdades, dado su impacto desproporcionado en los grupos de población más desfavorecidos financieramente.
Las estrategias como el etiquetado nutricional pueden mejorar la ingesta de energía o macronutrientes, y aunque se recomiendan como pilares de los enfoques de salud pública para prevenir enfermedades crónicas, no se dirigen directamente a la ingesta de FyH, a pesar de esto, posiblemente podrían aumentarla. Aun es necesaria más información científica para verificar este aspecto.
En síntesis, la evidencia científica actual indica que las estrategias de intervención que buscan aumentar la disponibilidad física de FyH en entornos o comunidades son ampliamente más efectivas, incluyendo aquellas en cafeterías o comedores escolares y laborales, huertos escolares, mercados móviles de FyH y subsidios alimentarios.
Pablo Hernández
Sobre el autor: El Profesor Pablo Hernández es Licenciado en Nutrición y Dietética de la Universidad Central de Venezuela (UCV), Magister en Nutrición (USB), Especialista en Análisis de Datos en Ciencias Sociales. Profesor de Nutrición Humana en la Escuela de Nutrición y Dietética de la UCV. Profesor del Diplomado de Educación en Diabetes Terapéutica (UCV). Editor Asociado de la “Revista Digital de Postgrado” de la Facultad de Medicina de la UCV. Miembro del Observatorio Venezolano de Salud (OVS), de la Fundación “5 al día” Venezuela, de la Sociedad Latinoamericana de Nutrición, y de la Fundación Bengoa para la Alimentación y la Nutrición.
Claret Mata
Sobre el autor: La Profesora Claret Mata es Licenciada en Nutrición y Dietética de la Universidad Central de Venezuela (UCV), Magister en Nutrición (USB). Profesora de Evaluación Nutricional en la Escuela de Nutrición y Dietética de la UCV y Profesora invitada del postgrado de Nutrición Clínica de la Escuela de Nutrición y Dietética de la UCV. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Nutrición y miembro institucional de la Fundación Celíaca de Venezuela.
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