A Marisa Guerra y José Félix Chávez. La prestigiosa revista The Lancet llama la atención sobre el tema de la salud preconcepcional, y lo hace en una serie de tres artículos publicados el 16 de abril de 2018, que coinciden en exigir un mayor conocimiento del estado de salud y estilos de vida de los padres previos a la concepción, una mejor orientación, y un gran énfasis en las políticas públicas en alimentación, nutrición y salud que pueden ayudar a reducir los riesgos en las generaciones futuras. Igualmente, que se debe ampliar el enfoque actual de priorizar factores de riesgo como el tabaquismo y el exceso de consumo de alcohol y cafeína -que son muy importantes- pero hay que prestar mucha atención a la nutrición ya que es esencial que ambos padres estén preparados nutricionalmente para el embarazo.
Esto es sumamente importante y para el caso particular de Venezuela, representa un motivo de preocupación dadas las precarias condiciones de alimentación, nutrición y salud que sufre buena parte del pueblo venezolano.
La serie recurre a la evidencia existente en todo el mundo para redefinir el período preconcepcional, describe cómo los factores de riesgo previos a la concepción afectan al bebé nonato y los riesgos para la salud de por vida, y propone intervenciones para ayudar a mejorar la salud preconcepcional:
- Antes del comienzo: nutrición y estilo de vida en el período preconcepcional y su importancia para la salud futura
- Orígenes de la salud para la vida, en el momento de la concepción: causas y consecuencias
- Estrategias de intervención para mejorar las conductas de nutrición y salud antes de la concepción
En MiradorSalud, intentaremos discutir algunos aspectos de la serie en dos entregas.
Período preconcepcional
Las investigaciones previas han definido el período de preconcepción como los tres meses anteriores a la concepción, ya que este es el tiempo promedio que las parejas fértiles tardan en quedar embarazadas. Sin embargo, esto es impreciso e ignora el tiempo necesario para lograr mejoras de salud previas a la concepción pues algunas requieren menos de un mes (como lograr concentraciones adecuadas de folato a través de suplementos) y otras tardan meses o años (como lograr un peso saludable).
Y algo muy interesante del enfoque de la serie es que teniendo esto en cuenta, los autores redefinen el período de preconcepción desde tres perspectivas:
- Biológicamente como los días a semanas antes y después de la fertilización
- Individualmente, como las semanas o meses cuando una mujer o pareja decide tener un hijo
- A nivel de salud pública, como los meses o años necesarios para abordar los factores de riesgo previos a la concepción, como la dieta y la obesidad, antes del embarazo
Importancia de los micronutrientes
En la serie se reafirma que la mayor parte de los beneficios comprobados que mejoran la nutrición antes de la concepción (y en el embarazo), provienen de los estudios que examinan los efectos de los micronutrientes y la suplementación energética.
Algunos hechos:
- La OMS estima que alrededor de 2.000 millones de personas carecen de micronutrientes, y que las mujeres corren un riesgo particular debido a la menstruación y las altas demandas metabólicas del embarazo. OMS igualmente estima que la desnutrición materna global y sus consecuencias, incluida la deficiencia materna de vitamina A y zinc, la restricción del crecimiento fetal, el raquitismo, y la emaciación infantil, junto con una lactancia subóptima, representaron 3,1 millones de muertes infantiles al año y el 45% de todas las muertes infantiles en 2011
- Una revisión integral de la nutrición entre adolescentes y mujeres en edad reproductiva de bajos ingresos y medios concluyó que a pesar de la reducción en la prevalencia de madres con bajo peso, las deficiencias dietéticas (incluyendo hierro, vitamina A, yodo, zinc y calcio) prevalecen
- Una dieta típica en países de altos ingresos, caracterizada por una alta ingesta de carne roja, granos refinados, azúcares refinados y lácteos altos en grasa, también carece de varios nutrientes importantes (incluyendo magnesio, yodo, calcio y vitamina D)
Los estudios que se mencionarán a continuación representan la mejor evidencia disponible sobre los beneficios de la administración de suplementos nutricionales antes de la concepción.
- El estudio Bacon Chow, realizado en Taiwán, descubrió que el complemento de las dietas de mujeres desnutridas con 800 kcal y 40 g de proteínas por día después del nacimiento de su primer bebé aumentó el peso al nacer del segundo bebé en comparación con un grupo de control con solo 80 kcal extra por día
- Un estudio similar en EE.UU. también reveló un mayor peso al nacer de los bebés subsiguientes entre las mujeres que recibieron suplementos durante 5-7 meses después del nacimiento de su primer bebé, en comparación con los que recibieron suplementos durante hasta 2 meses.
- El Mumbai Maternal Nutrition Project mostró que un “snack” con micronutrientes de origen local, administrado diariamente antes de la concepción y durante el embarazo, reducía la probabilidad de diabetes gestacional y aumentaba el peso al nacer en una población india de alto riesgo (pero solo entre madres que no tuvieran bajo peso)
Sin embargo, las estrategias efectivas para mejorar el acceso a calorías adicionales antes de la concepción aún deben ser identificadas en contextos donde la desnutrición materna es común. Las intervenciones de suplementación son generalmente aceptables para las mujeres, pero la absorción a menudo se ve obstaculizada por otros factores.
La fortificación de alimentos como la harina o el arroz tiene un amplio alcance potencial, y actualmente se exige en 87 países. La OMS también ha emitido una guía para el enriquecimiento de la sal con yodo, que puede prevenir el deterioro mental irreversible del feto. Venezuela tiene ambos programas desde 1993.
Con respecto al ácido fólico, se han observado reducciones en la prevalencia de defectos del tubo neural después de la fortificación obligatoria con ácido fólico en Canadá, Chile, Costa Rica, Sudáfrica y los EE. UU.
Se han propuesto varias soluciones, incluida una píldora anticonceptiva que contiene ácido fólico disponible en los Estados Unidos; sin embargo, el impacto de esta solución depende del uso de píldoras anticonceptivas, que varía ampliamente entre países.
Sin embargo, la fortificación con ácido fólico no es obligatoria en Europa; en el Reino Unido existen preocupaciones sobre el aumento del riesgo de cáncer en las poblaciones de mayor edad, el posible enmascaramiento de la anemia causada por la deficiencia de vitamina B12 y la eliminación de la elección individual. A pesar de estas preocupaciones, hay poca evidencia de efectos negativos de la fortificación con ácido fólico.
El Comité Científico Asesor sobre Nutrición del Reino Unido continúa recomendando la fortificación obligatoria con ácido fólico para mejorar el estado del folato en las mujeres con mayor riesgo de embarazos afectados por defectos del tubo neural.
Venezuela
En nuestro país, el Decreto Nº 2.492 del 20 de agosto de 1.992 dio lugar a que en el año 1993 se iniciara el Programa de Enriquecimiento de las harinas de maíz precocida (HMP) con micronutrientes: hierro, vitamina A, tiamina, riboflavina y niacina (COVENIN Nº 2135:1996), y de harina de trigo de uso en panaderías y doméstica (COVENIN Nº 217:2001). Este programa ha tenido gran repercusión social por la importancia que estos alimentos tienen en la dieta habitual de los venezolanos. Por ejemplo, la selección de la HMP para ser fortificada fue esta: vehículo idóneo para aportar estos nutrientes por su fácil acceso, amasado y mezclado; preparación y cocción rápida, amplio consumo en la población venezolana, buen sabor de las preparaciones obtenidas con el producto y precio accesible. La experiencia venezolana y los lineamientos de la fortificación con hierro obligatoria y voluntaria ha sido muy bien documentada.
En la actualidad preocupa que el consumo de HPM y harina de trigo por los venezolanos ha disminuido dramáticamente. Basta ver los resultados de ENCOVI 2017:
- La dieta tradicional continúa perdiendo calidad y cantidad
- Destaca la disminución del aporte de harina de maíz, y la que se expende en su mayoría es importada, la cual no está enriquecida tal cual exigen las regulaciones nacionales
- La dieta se centra en arroz, maíz, harina de trigo y tubérculos y la variedad que daban las hortalizas todavía en 2016 se redujo de manera significativa en 2017
- Las fuentes de hierro y otros micronutrientes se han reducido por la disminución en el aporte de hortalizas y frutas y harina de maíz no enriquecida
- El aporte de proteínas de alto valor biológico sigue reduciéndose, por lo que el aporte de hierro, zinc, vitaminas A y complejo B también está disminuido
Con respecto al ácido fólico, dada su importancia, se han propuesto diversos modelos programáticos en salud pública para prevenir y tratar a nivel poblacional el deficit nutricional de folatos. De los varios modelos ensayados, la fortificación obligatoria de ciertos alimentos de consumo masivo ha demostrado ser el mas exitoso y es actualmente implementado en 54 paises a nivel mundial. En Venezuela, desde la década del 2000 se ha demostrado experimentalmente una seria deficiencia nutricional de folato que afecta a más del 70% de la población femenina en edad fértil. A pesar de los múltiples llamados hechos a los responsables de las políticas de salud en el país, Venezuela sigue siendo uno de los pocos países en la región que no ha implementado un programa de fortificación.
Es de inferir las consecuencias para los venezolanos de esta deficiencia en la ingesta de micronutrientes. Por otro lado, en mayo de 2017, el Ministerio del Poder Popular para la Salud publicó los 52 boletines epidemiológicos de 2016 y los 26 boletines faltantes desde julio de 2015: un 30% más de niños murió antes de cumplir un año ( 11.466 bebés) y un 64% más de mujeres murió durante el embarazo o 42 días después del parto en 2016 que en 2015. Si bien no se han publicado datos sobre malnutrición y mortalidad infantil por desnutrición, se puede inferir que algunas de las muertes de niños menores de un año se deben a la profunda alteración del estado nutricional de las madres y por ende, de los lactantes. El UNICEF reaccionó mostrando una «profunda preocupación» por estas estadísticas, descritas como una «clara evidencia» de la crisis de salud que el país está sufriendo.
Las políticas públicas alimentación, nutrición y salud están fallando en Venezuela y las consecuencias afectarán esta generación y las generaciones futuras. Nada más cierto aquello de que la seguridad alimentaria y nutricional es una decisión política.
María Soledad Tapia
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