Tuberculosis: un reto para la salud pública mundial

Con el fin de llamar la atención sobre el problema mundial de la TB, este año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebró el día mundial de la tuberculosis (TB) el 24 de marzo. A pesar de los notables avances que se han logrado en materia de reducción de casos y muertes, todavía la TB representa un problema mundial de salud, principalmente en aquellos países de bajos y medios ingresos.

Esto se observa en los hechos y cifras dados por la OMS:

.- La TB es la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo y, principalmente, para aquellos infectados con VIH (virus de inmunodeficiencia humana).

.- En el año 2011, ocurrieron 8,7 millones de casos nuevos de TB y murieron 1,4 millones de personas, de las cuales 430.000 estaban infectadas con VIH.

.- 70.000 niños murieron por causa de esta enfermedad más otros 10 millones quedaron huérfanos.

.- El 95% de estas muertes acaecen en países de bajos y medios ingresos y el 60% de los casos nuevos son de Asia y África subsahariana.

.- Para ese año, la OMS estimó que existían 630.000 personas infectadas con bacterias que presentaron multirresistencia, es decir no les servía el tratamiento de rutina.

No obstante, se puede hablar de buenas noticias: desde 1990 la mortalidad por TB se ha reducido en 41%, se han salvado cerca de 20 millones de vidas y 51 millones de enfermos han recibido tratamiento, gracias a los programas globales que han implementado los organismos internacionales de salud.

Para alcanzar las metas de OMS de detener y revertir la incidencia de casos y de reducir significativamente las muertes, además de desarrollar una nueva vacuna, tema que fue planteado el año pasado, existen varios puntos críticos que deber ser abordados como, por ejemplo, mejorar el diagnóstico para identificar rápidamente a los infectados y tratarlos, evaluar la situación de la co-morbilidad, principalmente con el VIH, y estudiar el problema de la multirresistencia y sus terribles consecuencias. Tópicos revisados en el volumen 13 de abril de la revista The Lancet Infectious Diseases, en ocasión al día mundial de la TB.

La identificación de nuevas infecciones por M. tuberculosis es primordial para detener su propagación mediante la rápida aplicación del tratamiento adecuado. Para esto se necesita tener a mano métodos de diagnósticos precisos, de fácil aplicación y de bajos costos. La prueba de diagnóstico, recientemente desarrollada e implementada (ensayo Xpert MTB/RIF), que simultáneamente determina la presencia de la bacteria y la resistencia a la rifampicina, muestra ciertos avances en esta dirección. Sin embargo, la prueba ideal, precisa, económica y que pueda aplicarse en todos los niveles del sistema de salud, está aún por desarrollarse.

Por otro lado, el seguimiento de la enfermedad exige la identificación de biomarcadores que indiquen la factibilidad y eficacia de las intervenciones clínicas y de los tratamientos. Pero es un reto encontrar biomarcadores que indiquen la cura clínica de la TB o la reactivación de una infección latente por lo complejo de la enfermedad.

El problema de la co-infección simultánea del M. tuberculosis con otros agentes infecciosos, como ocurre con mucha frecuencia con el VIH, o de la presencia de TB con otro tipo de enfermedad requiere de un abordaje integral de los distintos servicios de salud para un control más efectivo. La co-infección de la TB y el VIH ha sido afrontada y con éxito, tema que fue tocado en MiradorSalud.

Igualmente, son evidentes los vínculos que existen entre la TB y la diabetes, enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, desnutrición, tabaquismo, entre otras. Al mismo tiempo, los cambios demográficos y de estilos de vida han producido un aumento de las enfermedades no trasmisibles en poblaciones pobres, las cuales son de alto riesgo para la TB. Esta coexistencia amplia la sinergia entre estas enfermedades, lo que complica el panorama y requiere de enfoques poco tradicionales para su solución.

Es importante tener presente que los progresos con la TB, el VIH y las enfermedades no transmisibles son determinantes para bajar la mortalidad en la niñez, lo que se traduce en ganancias en el PIB.

De los puntos mencionados, la multirresistencia bacteriana es la que representa mayores retos para la salud pública. La multirresistencia del Mycobacterium tuberculosis es un grave problema porque dificulta el tratamiento e incrementa los costos.

A finales del siglo pasado la mayoría de las cepas de M. tuberculosis eran sensibles a medicamentos de primera línea. Sin embargo, hoy día esto se ha convertido en un problema de gran envergadura ya que se ha extendido a muchísimos países. Más aun ha aparecido una resistencia extremadamente severa, intratable en algunas ocasiones, que ha sido reportada en 84 países.

La OMS estima que 3,7% de los casos nuevos diagnosticados y 20% de los casos tratados presentan multiresistencia. Las tasas más altas de multirresistencia están ubicadas en Europa Oriental y en países de Asia Central como China, India, Filipinas en Indonesia (ver tabla).

El tratamiento inapropiado o intermitente figura entre las principales causas del desarrollo de la multirresistencia. Esto constituye una amenaza que debe ser solucionada en forma global con la participación de todos los países involucrados, donde además de los investigadores y los funcionarios de salud pública, debe también participar la comunidad, mediante el aumento del nivel de conciencia sobre este problema.

Un curso de entrenamiento (MDR-TB) para trabajadores de salud con el objetivo de desarrollar habilidades para detectar y tratar la multiresistencia ha sido desarrollado y puede ser utilizado en condiciones y circunstancias limitadas, como por ejemplo en un ipad.

Es importante acotar que todas estas medidas deben ser programadas e implementadas dentro de un nuevo liderazgo y marco conceptual más integral, dirigido no solamente a los países pobres sino a toda la comunidad internacional. En esta dirección es que la OMS está dirigiendo sus esfuerzos.

Esta agenda no puede avanzar sin financiamiento. Es así que, la OMS y el Fondo Global para la lucha contra el sida, la malaria y la tuberculosis han estimado la necesidad de 1.600 millones de dólares anuales para la lucha contra la TB en 118 países de bajos y medios ingresos, lo que serviría para completar el aporte de los propios países.

Empero, no hay que olvidar que una vacuna segura, eficaz y asequible es clave para controlar y disminuir la enfermedad por M. tuberculosis pero además sustituiría la estrategia del tratamiento por la prevención. Sin embargo, es una tarea difícil que ya cuenta con algunos progresos.

En el campo de la TB, son muchos los retos aunque alcanzables.

Irene Pérez Schael

Fotografía: The Lancet Infectious Diseases