A raíz de haber estudiado en mi consulta a 2 pacientes que presentaron edema y síntomas digestivos severos con dolor y distención abdominal, a quienes diagnostiqué angioedema hereditario (AEH), pensé que era importante escribir sobre esta rara entidad e informar sobre las dificultades que existen actualmente en el país para realizar un diagnóstico certero en un laboratorio especializado y poder aplicar el tratamiento de alto costo y actualizado mundialmente de la manera más eficiente que se pueda.
En este caso logramos realizar los exámenes especializados pero no hemos podido obtener los mejores tratamientos que se deberían adquirir en las farmacias para medicamentos de alto costo en el Venezuela.
El AEH es una enfermedad poco frecuente y grave que se hereda en forma autosómica dominante y afecta a 1 de cada 50.000 individuos en el mundo.
El AEH se caracteriza por episodios de edema en las capas más profundas de la piel o tejido celular subcutáneo o en mucosas y puede ser en extremo desfigurante o debilitante particularmente si afecta las vías respiratorias o digestivas. Un episodio puede manifestarse con la aparición de edema repentino en manos, pies, cara, brazos y piernas, tubo digestivo, laringe o tráquea, sobre todo después de un traumatismo en la zona. Por ser una enfermedad crónica lleva una carga económica importante.
El AEH se asocia con una deficiencia del inhibidor del componente C1 del complemento (C1-INH) que puede deberse tanto a una disminución de los niveles de C1-INH (Tipo I) como a una falla en su funcionamiento (Tipo II). El Tipo III del AEH es independiente del C1-INH y recientemente se ha establecido que se debe a una mutación del factor XII de la coagulación sanguínea, lo cual induce también la producción exagerada de bradiquinina, causante del edema.
La acción fisiológica del C1-INH incluye una función reguladora tanto en la coagulación sanguínea como en el sistema del complemento que actúa en la defensa del organismo. Este sistema es intrincado y se compone de más de 50 proteínas. Además de cumplir una función de defensa es un modulador de la inmunidad adquirida. Entre otras funciones, es el factor que guía la calidad y magnitud de la activación celular y dirige varios procesos fisiológicos y patológicos como la eliminación de agentes extraños, el sistema de la coagulación, la regeneración tisular y la inflamación.
Los síntomas se deben a una salida de líquido de vénulas y capilares (vasos sanguíneos) debido a la producción de aminas vasoactivas por la activación incontrolada de la cascada del complemento, donde sustancias como la bradiquinina son las responsables de este proceso.
El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico que presenta el enfermo, el interrogatorio necesario para indagar sobre sus posibles causas y mediante exámenes de laboratorio especializados que estudian los diversos componentes del complemento para determinar sus niveles circulantes y su capacidad funcional.
Tratamiento
El tratamiento del AEH ha tenido grandes avances en años recientes y es por eso que es importante comentarlos.
En la última década, la calidad de vida de los pacientes con AEH ha mejorado significativamente debido a que la investigación científica ha aumentado el conocimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos que producen los síntomas. Al conocerse con más precisión estos mecanismos ha sido posible realizar numerosos protocolos clínicos que han demostrado la eficiencia de algunos tratamientos, tanto para combatir las crisis como para utilizar esquemas terapéuticos de mantenimiento que previenen estas crisis.
Los pacientes con AEH responden muy poco o nada a los antihistamínicos convencionales o glucocorticoides que se utilizan para tratar las crisis alérgicas; por lo que estos pacientes deben llevar siempre con ellos una tarjeta que indique la enfermedad que los aqueja y cuáles tratamientos deben utilizar.
Existen opciones terapéuticas que se han aplicado desde hace ya algún tiempo, como, por ejemplo, andrógenos, inhibidores de la kalikreina y antagonistas del receptor de la bradiquinina, el cual es el principal mediador y la sustancia que induce la producción del edema por lo que al bloquearla no se producen los síntomas.
Sin embargo, el tratamiento de elección es la administración del C1 INH, el componente que se encuentra ausente o que aun estando presente en niveles normales no ejerce su función en forma adecuada.
De esta manera, se comenzó a utilizar plasma fresco que se mantiene congelado y conserva en su totalidad al C1 INH, listo para ser usado en el momento de una crisis. Se administra por vía intravenosa a dosis ya convenidas y puede aplicarse a niños y adultos con esta afección.
Durante los últimos 10 años, se han desarrollado concentrados de C1-INH, hasta ahora sólo utilizado en adultos, que suplen exactamente el factor que está deficiente en el paciente. Son efectivos para tratar las crisis y evitar la mortalidad que ocurre cuando el edema se presenta en el tracto respiratorio superior.
Existen productos comerciales que contienen el C1 INH concentrado se conservan en forma liofilizada y lo producen varios laboratorios europeos y norteamericanos. Otros productos contienen el C1 INH obtenido por métodos recombinante que lo hace más puro y eficiente. Estos productos ya fueron aprobados para su utilización en humanos tanto en USA como en Europa.
Protocolos clínicos han demostrado la seguridad y eficacia de las actuales preparaciones de C1 INH concentrado o recombinante e indicaron que un umbral de la línea de base de 0,38 U/ml de la proteína es suficiente para prevenir las crisis.
El mejor manejo de los pacientes con AEH está basado en el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz de las crisis, así como en utilizar esquemas terapéuticos de mantenimiento cuando sea necesario.
En la última década la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes han disminuido a consecuencia de un mejor manejo terapéutico que se programa individualmente con el paciente, pues es el mismo individuo afectado él que, en muchos casos, puede identificar cuando desarrollará una crisis y hasta la intensidad de la misma. El paciente conoce que los traumatismos, la manipulación odontológica y algunos otros episodios inducen las crisis del AEH.
La identificación de los biomarcadores para los diferentes fenotipos clínicos de AEH podría beneficiar el enfoque de los nuevos tratamientos en el futuro.
La mayoría de los tratamientos que existen actualmente son costosos; por lo que para disminuir ese costo se deben realizar análisis económicos y enfatizar en la necesidad de que los tratamientos se indiquen adecuadamente. Además, aquellos pacientes que ya han obtenido mejoría de su calidad de vida podrían disminuir la necesidad de utilizar tratamientos de mantenimiento y con esto lograr disminuir los costos para el control de esta enfermedad.
Otros tipos de angioedema (AE)
Existen otras clases de AE en donde se puede detectar una causa externa al individuo como reacciones adversas a medicamentos o la presencia de una enfermedad asociada, generalmente maligna, que produce el AE debido a que disminuye el C1 INH. Algunos de los medicamentos que con más frecuencia producen AE son la aspirina, anti inflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o diclofenac, algunos antibióticos, anticonceptivos y antihipertensivos especialmente aquellos que ejercen su función inhibiendo la enzima convertidora de angiotensina, una enzima que regula la tensión arterial.
Es importante poder contar con los medicamentos en el país para tratar el AEH y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
María Cristina Di Prisco
Nota sobre la autora: La Dra. María Cristina Di Prisco es médico egresada de la Universidad Central de Venezuela (UCV) con postgrado en Puericultura y Pediatría (UCV) y PhD, con mención en Inmunología, de la Universidad de Cambridge, Inglaterra. Tiene pasantías en los servicios de Dermatología del Hospital de Addenbrooke en Cambridge, Inglaterra y del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, España. Tiene publicaciones en revistas de la especialidad, nacionales e internacionales. Es Profesor Titular Jubilado del Instituto de Biomedicina, Facultad de Medicina, UCV. Actualmente ejerce la medicina privada y es consultor en el Servicio de Alergia del Hospital San Juan de Dios y en la Unidad de Dermatología Integral LV en Caracas.
