El asma es una de las enfermedades inflamatorias crónicas más frecuentes lo que exige un control permanente del paciente, pero también una actualización del médico para entender mejor los mecanismos de desarrollo de la enfermedad que permitan un diagnóstico y tratamiento actualizado para cada uno de los pacientes. El asma pertenece a la triada de enfermedades alérgicas que conforman la marcha atópica: dermatitis atópica, asma bronquial y rinitis alérgica que vemos con frecuencia en los niños que nacen con una predisposición genética para padecerlas.
El estudio GINA define el asma como un “proceso inflamatorio crónico de las vías respiratorias, en el que participan muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica es asociada a hiperreactividad bronquial que lleva a episodios de sibilancias, dificultad respiratoria, tos y opresión torácica, particularmente en las mañanas y en las noches, estos episodios se asocian a obstrucción del flujo de aire generalizada pero variable dentro del pulmón que es reversible con o sin tratamiento”.
Es una enfermedad multifactorial y dada su gran importancia se hace necesario explicar en forma breve algunos de los factores que influyen en su producción, entre ellos, genéticos, alérgenos ambientales como ácaros del polvo de casa y alimentos, además de factores de contaminación ambiental.
Epidemiologia del Asma Bronquial
El asma bronquial como otras enfermedades alérgicas han aumentado su prevalencia en los últimos años. Alrededor de 300 millones de personas padecen de asma en todo el mundo. Existe una gran variación en la prevalencia, severidad y mortalidad entre los países y entre las diferentes regiones geográficas del mundo, lo cual demuestra que factores ajenos al individuo influyen en la forma como se expresa la enfermedad. En los países en vías de desarrollo, entre ellos los latinoamericanos, se ha venido registrando un aumento progresivo de su frecuencia y en estos países se ha observado mayor prevalencia en las áreas urbanas que en las comunidades rurales. Hay grandes diferencias entre estas dos regiones en un mismo país y se ha implicado como causas de estas diferencias a factores como la dieta, el tipo de vivienda, infecciones bacterianas, infecciones virales y parasitarias. Uno de los estudios epidemiológicos más importantes en el mundo fue el estudio ISAAC que se desarrolló en respuesta a la necesidad de tener un estudio estandarizado, factible de realizarse en diferentes localidades del mundo y que permita las comparaciones entre ellas. Aunque la enfermedad varía mucho en su prevalencia en diferentes regiones del mundo e incluso dentro de un mismo país, se estima entre 4 y 30%. Estos estudios, tanto en niños como en adultos, deben servir para que cada país identifique los riesgos más importantes y pueda modificarlos en función de lograr beneficios para sus poblaciones. En Venezuela, nuestro grupo ha realizado en un periodo de varios años, estudios en regiones urbanas y rurales y en grupos de diversos niveles socioeconómicos, encontrándose diferencias entre ellos
Factores de riesgo en asma bronquial
El asma es una enfermedad multifactorial que está determinada genéticamente y en los individuos susceptibles se da una respuesta inmune alterada y excesiva que produce inflamación pulmonar persistente, lesión en las estructuras de las vías respiratorias e hiperreactividad bronquial. El asma es poligénica y de herencia compleja. Existen evidencias sobre el efecto del ambiente en el desarrollo del asma, es decir que esta enfermedad depende de interacciones entre los genes y el ambiente. Los efectos ambientales, tanto protectores como de riesgo, pueden inducir cambios genéticos en la vida intrauterina, en la infancia y en la vida adulta; la acción del ambiente que causa cambios en la expresión de los genes se denomina epigenética y estos cambios pueden transmitirse a las nuevas generaciones. En un artículo de MiradorSalud se había tratado específicamente el tema epigenética y asma.
Entre los factores que pueden influir como causas en la producción de las crisis de asma se encuentran las alergias producidas por la sensibilización a alérgenos inhalantes y alimentos, las parasitosis intestinales, las infecciones bacterianas y las infecciones virales que son tan frecuentes en niños; además, irritantes como el humo de tabaco y contaminación. Se deben tomar en cuenta también las características propias de cada paciente como hábitos alimenticios, obesidad y ejercicio físico, entre otros.
Las parasitosis intestinales pueden ser endémicas, especialmente en las zonas tropicales, e influyen grandemente en el desarrollo y evolución clínica del asma. La infección intestinal por Ascaris lumbricoides, un parasito helmíntico muy frecuente en zonas tropicales, ha sido muy estudiada en cuanto a su efecto sobre el asma. Este efecto puede ser doble: cuando las infecciones son muy severas y la carga parasitaria es alta, los parásitos inducen inmunosupresión y disminuye la prevalencia del asma. Por el contrario, en las zonas urbanas de estos países, donde se han mejorado las condiciones sanitarias, todavía hay ascariasis, pero la carga parasitaria es menor y la frecuencia e intensidad de las enfermedades alérgicas son más altas. Es necesario decir que para que los estímulos mencionados produzcan los síntomas del asma en un individuo se requiere una constitución genética particular.
¿Qué le pasa a un paciente con una crisis de asma bronquial?
Un paciente con asma tiene una inflamación crónica de las vías aéreas que produce edema, aumento de la producción de moco y contracción del músculo liso de los bronquios. Esto produce episodios recurrentes de sonidos en forma de silbido al espirar el aire, tos, dificultad respiratoria y, en definitiva, obstrucción del flujo aéreo que se revierte espontáneamente o con tratamiento. Puede ocurrir que la crisis de asma sea muy grave y el paciente pueda fallecer si no es atendido por especialistas o en un centro de atención médica adecuado. El mecanismo que produce estos síntomas esta mediado por diversos factores del sistema inmunológico, tanto humorales como celulares, entre ellos la inmunoglobulina E (IgE) específica a alérgenos ambientales y células inflamatorias como el mastocito y el eosinófilo. La cuantificación en el esputo de esta célula se utiliza para el diagnóstico y la caracterización de la severidad del asma en los pacientes. Otros componentes del sistema inmune que contribuyen a la producción de los síntomas son los linfocitos T y sustancias liberadas por las células del tipo Th2, ya que perpetúan el proceso inflamatorio.
El diagnostico de asma bronquial se realiza con la historia clínica, evaluando los síntomas que presenta el paciente, pero la confirmación del asma se hace con la espirometría que es la prueba funcional respiratoria que mide los volúmenes pulmonares; especialmente importante para el diagnóstico del asma es el flujo espiratorio forzado en el primer segundo y su cambio al utilizar un broncodilatador que mide la reversibilidad de la obstrucción en respuesta a un tratamiento.
¿Cómo se controla el asma y que tratamientos se utilizan?
El tratamiento del asma es sintomático para revertir la crisis aguda, el cual elimina los síntomas del paciente en un ataque de asma. En este caso se utilizan tratamientos de emergencia como nebulizaciones con antiinflamatorios como los glucocorticoides inhalados. Al cesar la crisis, deben utilizarse broncodilatadores y anti inflamatorios en forma de inhaladores por un tiempo prolongado para revertir la inflamación de la mucosa respiratoria siempre con control médico adecuado. Deben también utilizarse antihistamínicos, y antileucotrienos que inhiben sustancias liberadas por algunas células que contribuyen también a la inflamación. Debido a la asociación de alergias con el asma bronquial y después de determinar los alérgenos sensibilizantes en el paciente mediante las pruebas de alergia, se utiliza inmunoterapia que consiste en administrar pequeñas dosis del extracto alergénico al cual está sensibilizado el paciente para producir el efecto de hipo sensibilización, esto se obtiene debido a los cambios que se producen el tratamiento en el sistema inmunológico que modifican la forma de reaccionar ante los alérgenos.
Actualmente y desde hace algunos años, se ha utilizado otro tipo de tratamiento a base de anticuerpos monoclonales, producidos en los laboratorios, específicos a componentes del sistema inmunológico productores de la inflamación alérgica y que inhiben su acción. Han sido muy eficientes en el tratamiento del paciente asmático. El primero que se utilizó en el asma es el omalizumab, un anticuerpo anti IgE que ha mostrado su efectividad y seguridad en el tratamiento de estos pacientes. En la actualidad, hay protocolos clínicos con nuevos monoclonales que bloquean específicamente otros componentes del sistema inmune que también contribuyen a producir la inflamación alérgica.
El paciente asmático debe tener un control médico permanente porque solo así se disminuyen la intensidad y la frecuencia de sus crisis, y se contribuye a disminuir los costos en los sistemas de salud.
María Cristina Di Prisco
Nota sobre la autora:
María Cristina Di Prisco es médico egresada de la Universidad Central de Venezuela (UCV) con postgrado en Puericultura y Pediatría (UCV) y PhD, con mención en Inmunología, de la Universidad de Cambridge, Inglaterra. Tiene pasantías en los servicios de Dermatología del Hospital de Addenbrooke en Cambridge, Inglaterra y del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, España. Tiene publicaciones en revistas de la especialidad, nacionales e internacionales. Es Profesor Titular Jubilado del Instituto de Biomedicina, Facultad de Medicina, UCV. Actualmente ejerce la medicina privada y es consultor en el Servicio de Alergia del Hospital San Juan de Dios.
