Del Rotavirus al Norovirus

En los últimos años, los Norovirus (NoV) han surgido como una causa muy importante de gastroenteritis en todas las edades, particularmente en aquellos países que tienen alta coberturas de inmunización con la vacuna de rotavirus. Son causa substancial de visitas al hospital y, especialmente, son los responsables de brotes epidémicos en escuelas, cruceros, restaurantes y ambientes cerrados en todo el mundo.

El agente Norwalk, ahora conocido como NoV GI.1, fue el primer virus intestinal descubierto. Ocurrió en 1972 y lo descubrió el Dr. Albert Z. Kapikian, creador de la primera vacuna de rotavirus comercializada, aunque no es la que se está utilizando hoy día. Hablaremos algo de historia para transitar por estos caminos de la ciencia.

A finales de los años sesenta y comienzos de los setenta, ocurrían muchas diarreas a las que no se les encontraba ningún agente bacteriano. Para ese momento, los agentes infecciosos más importantes eran las bacterias. No obstante, existían muchos episodios de gastroenteritis en los que no se identificaba ningún agente etiológico, se presumía que eran producidas por virus. El problema era ¿cómo identificar y determinar cuál era la causa de estos episodios no bacterianos? Había el inconveniente de que los virus no podían cultivarse in vitro, lo que impedía su identificación y peor aún su estudio.

Una vía para determinar la causalidad consistió en inocular a voluntarios adultos con filtrados de heces libres de bacterias provenientes de brotes epidémicos. Se comprobó que en las heces había algo que producía diarrea. Según relata Kapikian, se había demostrado que había una causa que se trasmitía. Igualmente, fueron muchos los estudios infructuosos con distintas técnicas de cultivo que facilitaría su identificación hasta que llegó la Inmunoelectromicroscopía (IEM). Mediante esta técnica se enfrenta un antisuero que contenga anticuerpos específicos, por ejemplo un suero convaleciente de un enfermo, contra heces obtenidas del episodio. Al observar la muestra de heces y suero en el microscopio electrónico, se puede ver un agregado de partículas virales y los anticuerpos, muy fáciles de reconocer. Kapikian fue a entrenarse en esta técnica en Londres y la implementó para estudiar las gastroenteritis virales, a su regreso a los Institutos Nacionales de Salud (NIH por sus siglas en inglés) en donde trabajaba.

En Junio de 1972, examinando muestras de un brote ocurrido en una escuela de Norwalk (Ohio), donde se enfermaron alumnos y profesores en 1968, él identificó un virus muy pequeño, al que llamó Agente Norwalk por el lugar donde ocurrió el brote. Una vez observados los virus, se hicieron una serie de experimentos para comprobar su capacidad infecciosa. Con esta técnica, además de descubrir el primer norovirus o Agente Norwalk, fueron identificados varios virus respiratorios y el virus de la hepatitis A, donde Kapikian también participó.

Posteriormente, fueron reconocidos unos virus que se parecían al Agente Norwlak en Hawaii, Maryland y Colorado, que fueron llamados Hawaii, Montgomery County y Snow Montain por el lugar de donde provenían y que con el avance de la biología molecular se determinó que eran norovirus, un nuevo género que pertenecía a la familia de los calicivirus.

Hasta años recientes, los NoV fueron considerados un patógeno asociado principalmente a brotes epidémicos de gastroenteritis en adultos. Sin embargo, a raíz del éxito que han tenido los programas de inmunización con la vacuna de rotavirus, particularmente en países con altas coberturas, la desaparición de los rotavirus en los hospitales permitió que emergieran los norovirus como causa de visitas al hospital. Por ejemplo, en Estados Unidos y Europa con la marcada disminución de los rotavirus, los NoV se convirtieron en la causa principal de gastroenteritis grave que amerita intervención médica. Un estudio en Nicaragua, muestra que este virus es el primer motivo de diarrea después de varios años de aplicada masivamente la vacuna de rotavirus. Por lo demás, su importancia se ha incrementado en los últimos años, probablemente debido a los progresos científicos en los métodos de identificación y el estudio del virus.

En los niños menores de 5 años, en países en desarrollo, se estima que son responsables hasta de 200.000 muertes cada año, en Europa causan 380.000 visitas al médico, 147.000 visitas a emergencia, de 30.000 a 47.000 hospitalizaciones y 200 muertes. En los Estados Unidos causan de 19 a 21 millones de casos de gastroenteritis aguda, de 1,7 a 1,9 millones de visitas al médico, de 56.000 a 71.000 hospitalizaciones y entre 570 y 800 muertes anuales.

Estos virus son altamente contagiosos y persisten en el ambiente a distintas temperaturas y durante mucho tiempo, lo que permite su diseminación a través de contacto directo o con superficies contaminadas, de fómites y de gotas en el ambiente. En consecuencia, causan con mucha frecuencia brotes en comunidades cerradas como hospitales, guarderías, escuelas, ancianatos y cruceros. Más del 90% de los brotes de gastroenteritis en Estados Unidos que no tenían causa identificada ahora son atribuidos a los NoV.

Igualmente, también son los responsables de brotes epidémicos por el consumo de agua y alimentos contaminados en Estados Unidos y Europa. De hecho, son la causa del 50% de los brotes asociados a consumo de alimentos en Estados Unidos. Son muy frecuentes en las hojas verdes como lechugas, en las frutas frescas y en los mariscos. Así mismo, los noV son fuente común de contaminación en restaurantes y servicios de catering.

Los NoV causan vómitos, náuseas, diarrea, dolor abdominal y en pocas ocasiones fiebre; pero su principal característica son los vómitos en grandes cantidades y por tiempos prolongados. Aunque es una enfermedad de la cual las personas se recuperan rápidamente, en 2 ó 3 días, puede ser grave o fatal en los ancianos, niños, enfermos crónicos e inmunosuprimidos. Este tipo de gastroenteritis ocurre en todas las edades y durante todo el año pero con mayor frecuencia durante los meses de invierno, por eso lo llamaban el “winter vomiting disease” (enfermedad del vómito en invierno).

Este grupo viral es altamente heterogéneo, se clasifican en 6 grupos del GI al GVI y cada grupo tiene distintos genotipos. Los GI, GII y GIV son los que infectan a los humanos. Los más frecuentes son el GII.4 y el GI.1 (Agente Norwalk o cepa prototipo). Pareciera, que la aparición de una nueva cepa es causa de pandemia que cambian cada 2 a 4 años.

Para la prevención de la enfermedad por NoV, se deben lavar cuidadosamente las manos con agua caliente y jabón después de ir al baño o cambiar los pañales a un bebé enfermo, también antes y después de manejar alimentos, cocinar y comer. El uso de desinfectantes a base de alcohol no debe sustituir el lavado de las manos. Se recomienda la utilización de cloro y peróxido de hidrógeno. Los alimentos frescos deben lavarse muy bien antes de consumirse. La comida contaminada debe descartarse ya que estos virus resisten altas temperaturas. Las personas enfermas deben permanecer en sus casas para evitar la trasmisión viral.

La gastroenteritis por NoV no tiene un tratamiento específico, los antibióticos no funcionan y lo que es importante es evitar y monitorear la deshidratación. El control de un brote epidémico constituye un reto para los profesionales de la salud pública, sobre todo cuando ocurren en un crucero, evento bastante frecuente. Una vacuna sería una herramienta fundamental para la prevención de estos virus; pero todavía no existe ninguna lista para ser usada; sin embargo, hay varios grupos de científicos y de casas farmacéuticas trabajando en ellas.

Así son los caminos de la ciencia en la salud: se controla un microorganismo y emerge otro.

Irene Pérez Schael

Nota: el 27 de junio de 2014 fue publicado en The Lancet una excelente revisión de Norovirus.