La vacuna de rotavirus reduce las muertes y hospitalizaciones por gastroenteritis en Brasil

Un trabajo recientemente publicado en la revista Experts Review of Vaccines ha demostrado un impacto substancial de la vacuna contra el rotavirus en salud pública, durante los siete años posteriores a su introducción en el programa nacional de inmunización de Brasil. En la era pre-vacuna, los rotavirus causaban en el país unas 650.000 consultas ambulatorias, 92.000 hospitalizaciones y 850 muertes, cada año, en niños menores de 5 años de edad.

Brasil fue pionero en la aplicación universal de esta vacuna en América Latina y el mundo, a raíz de la decisión política tomada por los líderes del Ministerio de Salud, de introducirla en el programa nacional de inmunización, en marzo de 2006, programa que cubre una cohorte de más de 3 millones de nacimientos anuales. El esquema de inmunización contempla la aplicación de dos dosis (2 y 4 meses de edad) de la vacuna monovalente de rotavirus que contiene la cepa humana G1P[8], denominada Rotarix ® de GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Bélgica. Desde entonces, casi 30 millones de dosis han sido administradas en todo el país, con una cobertura que ha aumentado progresivamente, a partir de 46 % en 2006 hasta 87% en 2011, siendo ésta una cobertura que con todo se mantiene todavía por debajo de las otras vacunas de rutina (99%).

Numerosas evidencias científicas han sido recopiladas después de introducida la vacuna en Brasil, que indican que se logró un alto nivel de protección, similar al alcanzado en los ensayos clínicos previos a su comercialización. La protección se midió en términos de efectividad que calcula la eficacia en condiciones reales o de rutina. En este sentido, cabe mencionar que un estudio de casos y controles realizado en Recife, estado de Pernambuco, al noreste del país, mostró tasas de efectividad de la vacuna de hasta 81,0% (IC 95%: 47,0-93,0 %) contra las gastroenteritis graves por rotavirus que requirieron hospitalización. Del mismo modo, en otro estudio más grande, con controles de la misma edad y comunidad que los casos, realizado en Belém, Pará al norte de Brasil, la efectividad llegó a 79 % (IC 95 %: 52-91 %) contra las hospitalizaciones por rotavirus.

Un hallazgo, particularmente interesante, fue la alta protección lograda en un escenario en donde en todo el país circulaba, predominantemente, la cepa G2P[4], totalmente distinta a la cepa de la vacuna. Es importante recordar que existen distintos tipos o serotipos de rotavirus, entre los cuales son cinco (G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] y G9P[8]) los más comunes. La cepa de esta vacuna comparte antígenos con los otros cuatro, pero no con el G2.

La implementación del programa nacional de inmunización contra rotavirus en Brasil también permitió la evaluación, en el tiempo, de su impacto en la morbilidad y mortalidad por gastroenteritis. La reducción de las hospitalizaciones y muertes por gastroenteritis fue más evidente en los niños menores de 1 año. En este grupo los ingresos hospitalarios disminuyeron hasta un 48 % y la mortalidad se redujo más de la mitad (54 %), cuando se compararon los datos de los períodos previos con los obtenidos después de la vacunación. También se observó una protección en los niños mayores que no fueron vacunados debido a su edad, lo que refleja que la vacuna provocó inmunidad de rebaño, es decir que protegió incluso a los no inmunizados.

Una interrogante que merecía especial interés, en el contexto de los estudios post-mercadeo realizados en Brasil, era si el uso universal de la vacuna tendría un efecto en la circulación de los distintos serotipos de rotavirus como, por ejemplo, que la vacuna pudiera favorecer la transmisión de una cepa en particular. La hipótesis de un posible » fenómeno de sustitución «, como resultado de un mecanismo de presión selectiva inducido por la vacuna, fue planteada por algunos investigadores, debido, principalmente, al marcado aumento de la prevalencia de la cepa G2P[4] que alcanzó el 100% en algunos lugares del país, en el período inicial de la comercialización de la vacuna.

En oposición a esta hipótesis están los datos de al menos tres estudios en varios estados del país, que muestran claramente un fuerte descenso de la cepa G2P[4] durante los últimos años, hecho que sugiere que este fenómeno responde más a la fluctuación natural de los distinto serotipos en el tiempo, que a una presión selectiva inducida por la vacuna.

Además del impacto en la salud que ha tenido la vacuna contra el rotavirus en Brasil, los estudios de vigilancia para monitorear los efectos adversos de la vacuna mostraron un pequeño aumento transitorio de la incidencia de invaginación intestinal, durante los siete días después de aplicada la segunda dosis de la vacuna. Esto se traduce, aproximadamente, en un riesgo de un caso de invaginación por cada 68.000 niños vacunados en Brasil, una tasa sustancialmente menor a la observada (1 por cada 10.000 vacunados) con la primera vacuna licenciada, RotaShield ®, que fue retirada del mercado en 1999, por esta razón.

Es importante destacar, que en la actualidad es ampliamente aceptado que los beneficios para la salud de un programa de vacunación contra rotavirus son muy superiores a cualquier posible riesgo de la vacuna relacionado con invaginación intestinal, en Brasil, así como en otros países latinoamericanos.

Un número creciente de países han introducido la vacuna de rotavirus en sus programas nacionales de inmunización para un total de 53 países en todo el mundo (enero, 2014). La experiencia inicial de Brasil sirvió de modelo para algunos de estos países, en particular los de América Latina, en el proceso de aplicación de la vacuna en los programas nacionales de inmunización, principalmente en relación a aspectos técnicos, operativos, financieros y políticos. Existe la expectativa de que países de América Latina como Argentina y Chile, en el año 2014, puedan unirse a los países pioneros en la aplicación universal de la vacuna contra el rotavirus en el sector público.

 Alexandre C. Linhares

Nota sobre el autor:

Alexandres C. Linhares es médico, egresado de la Universidad Federal del Estado de Pará (Brasil) y tiene un PhD en virología de la Fundación Oswaldo Cruz en Río de Janeiro (Brasil). Es el Jefe de la Sección de Virología del Instituto Evandro Chagas, asociado al Ministerio de Salud de Brasil, y profesor de la Universidad Federal del Estado de Pará. El Dr. Linhares fue el primero en identificar el rotavirus en Brasil, en 1976. Es miembro de la Academia Nacional de Medicina Militar en Brasil y de las sociedades brasileñas de Enfermedades Infecciosas, Medicina Tropical y de Virología. Es miembro del RotaCouncil creado para promover el uso de la vacuna de rotavirus, auspiciado por el International Vaccine Access Center, Sabin Vaccine Institute, PATH y los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC).