Pareciera que la pandemia de covid-19 está recrudeciendo a causa del aumento de la circulación y hospitalizaciones por nuevas subvariantes del linaje XBB (XBB.1.5 y EG.5, FL 1.5.1) y ahora se le agrega la BA.2.86; razón por la cual, con el fin de enfrentar este aumento, particularmente en el próximo otoño-invierno (2023-2024), se llegó a la conclusión de que era necesario desarrollar una vacuna monovalente dirigida a XBB.1.5 por ser la más frecuente y porque comparte el mismo perfil de aminoácidos con las otras subvariantes de ese linaje, aunque no contra BA.2.86. Esta subvariante BA.2.86 pareciera que no es capaz de competir con las otras variantes que circulan en la actualidad.
En consecuencia, cuando las vacunas estuvieron listas en situación de emergencia porque todavía no se conoce el grado de protección que proporcionarán estas vacunas, en una misma semana se pronunciaron al respecto los siguientes organismos internacionales: la Organización de la Salud (OMS), la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC).
El día 6 del mes en curso, la OMS emitió un alerta sobre el repunte de covid-19 y lo calificó como una tendencia preocupante, hecho que, sumado a la desinformación presente en 151 países, complica más la situación. Tedros Adhanom Ghebreyesus dijo que las muertes están aumentando en el Medio Oriente y Asia y las hospitalizaciones en Europa y otras regiones; asimismo, puntualizó la aparición de la nueva subvariante Ómicron EG.5 que está dominando sobre otras variantes. En los Estados Unidos (esta información cambia aceleradamente) esta subvariante EG.5 comenzó a circular en baja proporción a finales de mayo, pero continuó aumentando hasta llegar a 21,5% en la primera semana de septiembre. Igualmente, la variante Ómicron FL.1.5.1 experimentó el mismo fenómeno y llegó a 14,5% en la misma fecha.
Luego, el 11 de septiembre de 2023, la FDA, después de una revisión realizada por expertos, aprobó dos vacunas de ARNm actualizadas contra el SARS-CoV-2, fabricadas por Moderna TX Inc. y Pfizer Inc. Es una vacuna monovalente preparada a partir de la variante XBB.1.5 en ambas farmacéuticas.
Un día después, el 12 de septiembre, los CDC aprobaron las normas para ser aplicadas como un refuerzo aplicado en una sola dosis. Las farmacéuticas han anunciado que las vacunas estarán listas en el próximo otoño.
Los lineamientos del CDC para el uso de estas vacunas actualizadas como un refuerzo, aunque la FDA no desea llamarla refuerzo sino actualizadas, o como vacunas primarias en caso de no estar vacunado son los siguientes:
- Las vacunas fueron aprobadas para las personas mayores de 6 años; sin embargo, podrán aplicarse en la población de 6 meses a 5 años de edad en caso de emergencia.
- Todas las personas de 6 años en adelante y que no hayan recibido la vacuna en los últimos 2 meses deben recibir un refuerzo de las vacunas actualizadas (Pfizer-BioNTech o Moderna). Los mayores de 64 años podrán recibir una segunda dosis de refuerzo.
- Las personas con inmunodeficiencia, moderada o grave, pueden recibir dosis adicionales.
- Los niños entre 6 meses y 5 años podrían necesitar varias dosis de las vacunas anteriores para estar al día, o haber sido vacunados, incluida una de las actualizadas, según lo que hayan recibido previamente.
- Las vacunas autorizadas por la FDA en la actualidad son las de las farmacéuticas: Pfizer-BioNTech, Moderna, Novavax, Johnson & Johnson de Janssen. Es necesario recordar que, aunque fueron utilizadas hasta ahora, las vacunas bivalentes producidas por estas farmacéuticas no están autorizadas por la FDA para su uso en los Estados Unidos en el presente.
- Las vacunas catalogadas para uso de emergencia por la OMS son: AstraZeneca/Oxford, Sinopharm, Sinovac, COVAXINA, Covovax y CanSino.
Ante las actuaciones de la OMS, la FDA y el CDC y en función del programa en desarrollo para la aplicación masiva de estas vacunas actualizadas, es necesario acotar varios aspectos relativos a la práctica de esta inmunización a todo el mundo.
En este sentido, el 8 de septiembre y antes de las reuniones de la FDA y del CDC, con el objeto de informar sobre las decisiones acerca de las vacunas actualizadas de Moderna y Pfizer-BioNTech, el articulista de Science Jon Cohen, quién trabaja allí desde mis tiempos académicos con la vacuna de rotavirus, publica un artículo titulado “¿Debo recibir un refuerzo de covid-19?”, en donde se pregunta el valor de estas vacunas actualizadas contra el SARS-CoV-2. Él trata de responder esta pregunta después de haber entrevistado a varios médicos, investigadores y bioestadísticos.
Las opiniones variaron de un extremo al otro: “los refuerzos no valen nada o todos deben obtener refuerzos”. En el medio se ubicó la bioestadística y experta en el campo, Natalie Dean de la Universidad de Emory, quién señaló: “Estamos en una situación muy diferente a la que estábamos hace unos años”. Es decir, se piensa que existen dudas sobre la vacunación masiva. Entonces, Cohen decidió sacar al ruedo varios aspectos, principalmente inmunológicos, que consideró pertinentes a las circunstancias. Aquí un breve resumen de lo expuesto en su artículo.
Comenzó con aspectos que afectan y desvanecen la protección original como: el cambio que experimenta la proteína pico (S de la espiga) a medida que evoluciona el virus, la circulación de una diversidad de variantes y la disminución de la protección en el tiempo, dando como ejemplo el último estudio clínico con el refuerzo bivalente, en donde se observó una protección inicial de 62-69% contra la hospitalización y la enfermedad crítica que disminuyó a 24% a los 5-6 meses post-vacunación. Agregó que la protección de la inmunidad híbrida es la mejor de las respuestas, definida ésta como la respuesta a la combinación, en distintos momentos, de aplicar una vacuna y luego padecer la enfermedad o viceversa, y finalizó con las controversias respecto a los estudios observacionales.
Añadió Cohen la siguiente pregunta: ¿debían recibir el refuerzo las personas de alto riesgo como ancianos, inmunocomprometidos o con problemas médicos? y todas las respuestas fueron sí; todos los entrevistados estuvieron de acuerdo y dijeron que sí deben recibir el refuerzo las personas de alto riesgo. Sin embargo, a la pregunta ¿cuáles son las ventajas de recomendar la inmunización a todas las edades? el Dr. Paul Offit, pediatra, quién también participó en los estudios aludidos con la vacuna de rotavirus y que ahora forma parte del equipo evaluador de la FDA, comentó si el “objetivo de la vacuna es prevenir enfermedades graves”… “no se le puede pedir a la gente que se vacune para prevenir una enfermedad grave y más cuando no hay una clara evidencia de que se esté en riesgo de enfermedad grave”.
El Dr. Offit con 72 años y buena salud, no se plantea recibir el nuevo refuerzo, más aún, añade: “Creo que tengo inmunidad híbrida y claramente la inmunidad híbrida es la mejor”; completó que estas vacunas tienen un riesgo de causar miocarditis y otros efectos secundarios; dio como ejemplo la aparición en vacunados de los síntomas parecidos al Long covid o covid prolongado. Respecto a las opiniones del Dr. Offit, se puede deducir que, todavía, algunos científicos están intentando comprender la situación. Por otro lado, es importante agregar que hay estudios que muestran que la vacuna reduce el riesgo de padecer Long covid en un 15%.
Cohen finaliza, con la pregunta ¿el refuerzo podría proteger a otros? y responde: podría ser que sí, pero no por un largo período de tiempo porque la protección dura poco. En este caso, no tenemos garantía de que protegiéndome yo, entonces protejo a otros/o a los demás. Este resumen sobre las controversias ante la vacunación con el nuevo refuerzo o vacuna actualizada de Cohen es muy completo.
En este orden de ideas, es necesario definir algunas particularidades, publicadas en MiradorSalud, que han sido poco tomadas en cuenta en las disertaciones internacionales, aun en el artículo de Cohen.
En octubre de 2021, publicamos algunos aspectos de la respuesta inmune a las vacunas contra covid-19. En dicho artículo se mencionaron las siguientes conclusiones:
- Como es de todos conocido, la inmunidad inducida por las vacunas protege contra la enfermedad grave y las muertes, pero, además de decaer en el tiempo, no frena la transmisión viral ni tampoco las infecciones leves o asintomáticas.
- La prolongación del intervalo entre la aplicación de dos dosis conduce a una respuesta mayor, por lo cual el CDC cambió este intervalo a 2 meses, sin embargo, no aparece en las nuevas indicaciones y se debe tener presente. El refuerzo aplicado a 5-6 meses aumentó la respuesta inmune y redujo la enfermedad grave en mayores de 60 años.
- El concepto de inmunidad híbrida solo se plantea para la combinación de la infección natural y las vacunas, sin embargo, la administración de dos vacunas distintas también induce una inmunidad híbrida o heteróloga que es mayor a la producida por dos dosis de una misma vacuna, particularmente contra nuevas variantes. Este concepto no se menciona debido a cruces entre las farmacéuticas.
La interferencia observada entre dos dosis aplicadas entre un corto intervalo (21-28 días) fue confirmada con datos de laboratorio en donde se comprobó que la inmunidad preexistente modula la respuesta a los refuerzos de las vacunas de ARNm. Se concluye que las respuestas humorales pre-existentes pueden ejercer efectos importantes en la inmunogenicidad y genética de la expresión de antígenos de las vacunas de ARNm. Es esencial tener esto presente, al observar en los lineamientos que dicen: “deben recibir un refuerzo cuando no se haya recibido la vacuna en los últimos 2 meses”. ¿Podría extenderse un poco más este lapso de tiempo?, nos preguntamos.
Por otro lado, en varias revistas, científicos han publicado opiniones sobre este esquema de inmunización, por ejemplo, en JAMA, en la sección de noticias, comentan que el CDC podría haber recomendado el refuerzo de las vacunas actualizadas solo para la población con mayor riesgo de sufrir covid-19 grave (mayores de 64 años, embarazadas, inmunocompetentes, padecer un problema médico). Sin embargo, en el mismo artículo agregan el comentario del Dr. Jeffrey Duchin “muchas personas piensan que su riesgo es bajo, pero pudieran no estar realmente en lo cierto” … “además de beneficiarse los de alto riesgo, la vacuna pudiera ofrecer algún beneficio para todos” (traducido libremente). Nos preguntamos: ¿para enmendar lo anteriormente señalado? Esta justificación no toma en cuenta los efectos adversos de las vacunas como hipertensión arterial, reacciones cardiovasculares, síntomas de Long covid, entre otros.
En el mismo artículo informan que en USA se lanzó un llamado Programa de Acceso Puente, por medio del cual, los CDC ofrecerán 1 mil millones de US$ para proporcionar vacunas gratuitas a los adultos sin seguro; además las vacunas para niños y adolescentes menores de 18 años serán financiadas con fondos federales.
Para completar el panorama, finalizaremos con el concepto del “Pecado Antigénico Original” (PAO), el cual está presente en las infecciones con el virus de influenza, dengue y el HIV. El PAO consiste en la interferencia inmunológica que se produce cuando un sujeto enfrenta por segunda vez a un virus relacionado antigénicamente con la primera infección. Es decir, al enfrentar por primera vez una cepa de influenza y, posteriormente, enfrentar de nuevo una cepa similar o relacionada antigénicamente con la primera, entonces la generación de la respuesta a la segunda cepa es obstaculizada por la primera respuesta, quedando el sujeto desprotegido. En síntesis, la respuesta inmune a la primera infección interfiere con la respuesta a la segunda infección con virus similares o relacionados.
Este proceso PAO ocurre con el SARS-CoV-2 y fue demostrado fisiológica y experimentalmente, por esta razón, cuando al principio de la pandemia se administraban las dos dosis con intervalos estrechos o convencionales (21 a 28 días), la inmunidad producida por las vacunas era muy baja y no protegía contra la enfermedad, observándose personas que habían sufrido varias veces enfermedad por covid-19.
Por otro lado, todavía no se sabe si la vacuna monovalente XBB.1.5 conferirá protección o si inducirá interferencia, por lo que debería considerarse prolongar el tiempo de aplicación del refuerzo/vacuna actualizada, definido a los dos meses de haber sido vacunado, quizás a 6 meses o 1 año, hecho que ha dado buenos resultados con la vacuna de la influenza.
Por otro lado, es necesario recordar que al vacunarse y protegerse uno mismo, no es seguro que se esté protegiendo a los demás, como sucede con las vacunas convencionales.
Para concluir, es indispensable repensar en conjunto con su médico, la decisión de ponerse este refuerzo frente a tantos inconvenientes que se han presentado con los programas de vacunación contra la covid-19.
Irene Pérez Schael
