Las nuevas guías del año 2015 elaboradas por la Sociedad Americana de Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés) retrasaron la edad a la que deben comenzar los exámenes rutinarios, particularmente la mamografía, para la detección del cáncer de mama. Igualmente, la periodicidad también cambió con respecto a las guías actuales.
Las pautas anteriores indicaban comenzar las evaluaciones del examen clínico a los 20 años y de la mamografía a partir de los 40 años con un intervalo de un año.
Las guías recién publicadas recomiendan lo siguiente:
- Comenzar el despistaje del cáncer de mama por imágenes (mamografía) a partir de los 45 años.
- No recomiendan el examen clínico, o examen mediante el tacto, ya sea éste realizado por el médico o mediante el autoexamen.
- Se recomienda practicar la mamografía anualmente en las mujeres de 45 a 54 años y bianual en las de 55 años o mayores mientras tengan buena salud y una expectativa de vida de 10 años o más.
Estas guías no aplican para las mujeres con alto riesgo de cáncer debido a la historia familiar, poseer una mutación en los genes BRCA1/BRACA2 o condiciones particulares por lo que debe ser el médico u otras guías los que determinen la conducta a seguir.
Estas pautas han causado un revuelo en las noticias y en distintos gremios relacionados con el tema por distintas razones. Por ejemplo, las sociedades de radiología (ACR, por sus siglas en inglés) e imagenología del seno (SBI, por sus siglas en inglés), en un comunicado del 20 de octubre, afirmaron que ellos continuaran recomendando que la mamografía rutinaria comience a los 40 años ya que esta práctica salva vidas. También continúan recomendando que la mamografía deber hacerse anualmente. En el comunicado rebaten con argumentos científicos su posición ante las nuevas pautas.
La otra preocupación está relacionada con los costos. En USA, las mujeres quieren saber si estas nuevas guías afectan la cobertura de los seguros. En un artículo en The Wall Street Journal (WSJ) responden a esta pregunta de la siguiente manera: “No directamente. Actualmente, la ley requiere que las aseguradoras cubran el 100% de los costos de la mamografía anualmente para las mujeres a partir de 40 años, aunque esto podría cambiar el año entrante cuando la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF, por sus siglas en inglés) emita sus nuevas guías”, ya que sus recomendaciones constituyen las directrices para los seguros. El artículo de Melinda Beck en el WSJ es bastante ilustrativo con respecto a las interrogantes que se derivan de estas nuevas pautas.
El fin primordial de la práctica precoz de la mamografía es la detección temprana de un cáncer de manera que el tratamiento sea exitoso, ya que mientras más rápido se aplica el tratamiento, mayores son las probabilidades de cura y de una baja mortalidad. Igualmente se reducirá la necesidad de una mastectomía. El riesgo de metástasis aumenta con la velocidad de crecimiento, el tamaño del tumor y el número de nódulos linfáticos de la axila involucrados.
No obstante, los falsos positivos, más frecuentes en las mujeres jóvenes, el sobrediagnóstico estimado entre el 1 y 10%, la evidencia que muestra que el riesgo entre los 40-45 años es similar a la de la década de los 30 años y la exposición a la radiación, podrían ser argumentos para retrasar la edad a la que debe comenzar la mamografía rutinaria.El sobrediagnóstico consiste en la detección de un cáncer de mama que probablemente no hubiera causado síntomas o la muerte aunque no se hubiera identificado con la mamografía; es decir que la paciente nunca se hubiera enterado que tenía un cáncer. Con las nuevas técnicas en imagenología se pueden identificar tumores muy pequeños que podrían no ser dañinos. Este diagnóstico conduce a un estado ansioso y a un tratamiento que no era necesario aunque no hubiera la manera de predecir si hubiera progresado o no hacia etapas más graves en ese momento.
De hecho, la prestigiosa revista JAMA ha publicado varios artículos en torno al tema. Uno de ellos, con la autoría de Oeffinger y colegas, describe el proceso de evaluación de las guías como riguroso, consistente, transparente y dirigido a las mujeres con un riesgo promedio. Los autores concluyen que las recomendaciones de la ACS fueron hechas en un contexto para maximizar la reducción de la mortalidad por cáncer del seno y los años de vida perdidos asociados a daños, en las mujeres de los Estados Unidos, con la intención de proveer una guía pero también flexibilidad para la toma de decisiones de las mujeres y el médico.
Otro artículo donde Keating y Pace analizan el artículo de Oeffinger comienza señalando: “A pesar del interés substancial y las inversiones hechas en los métodos de detección del cáncer del seno, existe incertidumbre acerca de la magnitud de los beneficios y daños de la mamografía en relación a la selección de los pacientes y las estrategias metodológicas para optimizar el balance entre los beneficios y los daños. Ante tal incertidumbre, guías reflexivas y basadas en evidencias pueden jugar un papel importante para darle forma a la política y la práctica que apoyen la decisiones que deben tomar los médicos y pacientes y la identificación de las prioridades para la investigación”. Según las autoras estas pautas se acercan a las emitidas por USPSTF en 2009, que fueron modificadas después de ser discutidas en el Congreso por presión de la opinión pública. De hecho, los estudios en ese momento mostraron que por ejemplo, el beneficio de un despistaje anual no presentaba tantas ventajas. Sin embargo, la ACS no apoyó las guías de USPSTF en aquella oportunidad.
Una revisión también publicada en JAMA sobre los posibles beneficios y daños de los exámenes imagenológicos para diagnosticar el cáncer del seno indica que existe una reducción significativa del 20% en la mortalidad cuando se practica rutinariamente la mamografía, sin embargo no se puede cuantificar la magnitud de la asociación entre las diferentes metodologías no invasivas para la identificación del cáncer del seno en Estados Unidos.
Lo que sí está descartado es la utilidad del autoexamen. Sin embargo, las recomendaciones alertan que cualquier cambio manifiesto en el seno como secreción, hundimiento del pezón u otro debe ser notificado inmediatamente al médico.
Otro trabajo de JAMA argumenta que la decisión para hacer el despistaje anual o bianual es más importante hacerla en función de la pre-menopausia y post-menopausia que de la edad, ya que los tumores expuestos a estrógenos crecen más rápidamente y, además, la densidad de la mama decrece con la edad, lo que facilita su detección. La proporción de tumores con peor pronóstico en mujeres post-menopáusicas que no toman hormonas no se diferencia si la mamografía es anual o bianual; pero si hay diferencias en las pre-menopáusicas, quienes sí se deben hacer la mamografía anualmente porque sus cánceres son más agresivos. Es decir los cánceres después de la menopausia crecen más lentamente y dan tiempo para ser diagnosticados a tiempo con un examen bianual.
En vista de esta polémica, algunos médicos en los Estados Unidos están dejando la decisión en manos del paciente. En estos casos se debería tomar en cuenta los factores de riesgos que la paciente presente y seguir las pautas de la Sociedad Americana de Cáncer, el organismo más idóneo para elaborarlas. A esto se le puede añadir que en la actualidad han mejorado sustancialmente la precisión de la imagenología y los tratamientos, lo que maximiza el balance entre beneficios y riesgos.
Aunque estas normas son para los Estados Unidos pueden servir de guías al ser adaptadas para otros países, particularmente para Latinoamérica por eso es importante conocerlas. Por lo demás, el debate es siempre útil porque aporta información.
Por lo demás, cada vez nos aproximamos más a la medicina individualizada donde el paciente debe estar más informado para ser copartícipe de su tratamiento médico. Igualmente, debemos estar conscientes de las medidas que previenen las enfermedades. MiradorSalud en su previo número trató el tema de la prevención del cáncer de seno en el artículo: “La prevención del cáncer de mama comienza en la infancia” publicado en le sección Con Lupa.
A propósito del tema, les muestro un video de una paciente con cáncer en el seno de “Creando Salud”, una organización que trabaja para concientizar sobre nuestra salud y para servir de apoyo en la prevención y durante el tratamiento de las enfermedades.
¡Somos los responsables de nuestra salud!
Irene Pérez Schael
Nota: Otro artículo sobre cáncer del seno en MiradorSalud.
