El propósito de esta nota es informar sobre los riesgos que enfrentan las farmaceúticas en el desarrollo y comercialización de un medicamento o de una vacuna. Esto es con la idea de conocer el negocio, entender el costo de los medicamentos y evaluar los posibles efectos en la sociedad de un producto que presente problemas durante su comercialización.
Por un lado, nosotros – los comunes – necesitamos de estas compañías para tener acceso a tratamientos para prevenir y curar las enfermedades y, por otro, tenemos la obligación de denunciar los problemas asociados a los medicamentos para evitar los abusos que se puedan cometer. Al mismo tiempo, debemos estar conscientes que el desarrollo y uso masivo de un producto es muy complejo, cuyo proceso debe ser monitoreado desde los estudios en animales, pasando por los humanos hasta su evaluación durante la comercialización y el consumo masivo. Los médicos y autoridades de salud pública deben ser los guías en la comunicación de los riesgos y beneficios de un producto mediante procesos evaluados; igualmente es muy importante e imprescindible denunciar con sensatez un problema asociado a un medicamento o producto biológico para no generar daños innecesarios en la comunidad.
La aplicación de las normas contempladas en la Guía de las Buenas Prácticas Clínicas durante el proceso de desarrollo, mercadeo y uso de un producto son reguladas y vigiladas por la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicies Agency (EMA), principalmente, y por las instituciones reguladoras de cada país. Estas regulaciones a la que están sometidos los fabricantes de medicamentos y vacunas son estrictas y deben ser cumplidas en todo momento del proceso.
Expondré el caso de la primera vacuna comercializada contra el dengue (Dengvaxia) desarrollada por Sanofi Pasteur para que se comprenda mejor este abordaje teórico; aunque existe un precedente con la primera vacuna comercializada de rotavirus, reseñado en MiradorSalud. Y me pregunto: ¿es qué no aprendemos de la experiencia?
La comercialización masiva con Dengvaxia comenzó en Filipinas, en 2016, pero en 2017, la vacuna presentó problemas de seguridad porque se enfermaron los niños que no habían sido infectados previamente o seronegativos, lo que condujo a que no se pudiera aplicar la vacuna a personas sin exposición previa al virus y a que la Organización Mundial de la Salud (OMS), posteriormente, recomendara utilizar la vacuna solamente en personas seropositivas para el dengue y confirmado por una prueba diagnóstica. ¡Imagínense…tener que hacer un diagnóstico antes de vacunar!
En abril de 2016, se vacunaron 800.000 niños escolares contra el dengue sin la presencia de eventos adversos después de su aplicación; es decir la vacuna era segura. A fines de 2017, Sanofi presentó un análisis de los resultados de la vacunación masiva y anunció que en los niños vacunados no infectados previamente con dengue (seronegativos) la eficacia de la vacuna fue menor, aparte de que presentaron mayor riesgo de sufrir una enfermedad más grave que los que no habían sido vacunados. Hecho que era conocido por Sanofi por sus estudios previos, pero que se estimó mínimo en países considerados epidémicos para el dengue, como Filipinas.
Debido al escándalo que se armó, se suspendió la distribución de la vacuna y los padres se rehusaron a vacunar a sus hijos generándose una controversia o confusión con la vacuna (vaccine hesitancy), definido como el rechazo a vacunas seguras a pesar de su disponibilidad en el mercado. Sanofi Pasteur fue en ese entonces calificada como genocida y se consideró que la compañía había realizado un estudio clínico enmascarado como un programa de salud pública. Otros han considerado lo ocurrido en Filipinas como la tormenta perfecta originada por factores políticos, comunicacionales y de gestión pública que causaron pánico en la población. Esta controversia puede también afectar la inmunización con otras vacunas, no solamente en Filipinas sino en otras partes del mundo.
En Filipinas, estudios previos determinaron que el 90% del grupo etáreo vacunado era seropositivo mientras que solamente era seronegativo el 10%, lo que indicaría que 80.000 niños estarían en riesgo de enfermarse y un porcentaje mucho menor de enfermarse gravemente o ser hospitalizado. Al calcular la relación costo-beneficio se deduce que los beneficios superan los riesgos en la administración de Dengvaxia ya que la vacuna puede reducir los casos graves en 90% y las hospitalizaciones en 80%. En el seguimiento de los vacunados no ha habido un aumento de enfermos graves en los seronegativos, pero la eficacia ha sido menor, por lo que los que no han sido expuestos al virus no están protegidos con esta vacuna.
Dengvaxia ha sido aprobada en 19 países y en aquellos donde se aplica la vacuna no han suspendido su uso, pero sí se actualizaron las directrices. Evitar vacunar a pacientes seronegativos se facilita con el aumento de la edad de vacunación. En Brasil, la vacuna presentó similares resultados después de su aplicación en el estado de Paraná, donde se incrementaron los casos de dengue, después de lo cual las autoridades recomendaron restringir el uso de la vacuna solo a los que han tenido infecciones previas.
Lo que sí es crucial en este momento es desarrollar una prueba rápida que se realice en corto tiempo para aplicarse antes de la inmunización y conocer en estatus serológico (seropositivo/seronegativo) de la persona.
La epidemiología del dengue es compleja. La primera infección con cualquiera de los 4 serotipos de dengue cursa levemente, pero al infectarse nuevamente con cualquiera de los otros 3 serotipos, aumenta la gravedad de la enfermedad, llegando a ser mortal después de varias re-infecciones, por eso es importante que la vacuna estimule anticuerpos contra cada uno de los 4 serotipos virales. No obstante, con la vacuna puede ocurrir que el individuo no responda a uno de los serotipos y al tener contacto posteriormente con ese serotipo aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad grave. El riesgo real de sufrir un dengue grave para un seronegativo vacunado es el mismo para un seropositivo no vacunado, o sea 5 por cada 1000 pacientes infectados. Es así que es importante conocer la epidemiología del dengue en la localidad donde se implementará la vacuna debido a que este riego es mayor en poblaciones donde el dengue no circula con tanta frecuencia al compararlo con aquellas donde el virus es epidémico.
Algunos factores que intervinieron en esta tormenta perfecta:
La compañía invirtió 1.5 billones de euros en el desarrollo de la vacuna durante un proceso que duró 20 años y comenzó su comercialización primero en los países emergentes (cambio de modelo) en donde los organismos reguladores de cada país deben aprobarla cada uno por separado porque no existe una agencia reguladora común en otras regiones como los es la FDA para Estados Unidos y la EMA para Europa. Pero, además, estos países se apoyan en las decisiones de la FDA y EMA para otorgar su licencia de comercialización de medicinas y vacunas, hecho que representó una dificultad porque la compañía no había aplicado para obtener la licencia ni en la FDA ni en EMA. Este hecho complicó y retrasó la comercialización de Dengvaxia.
Al mismo tiempo, el mercadeo se hizo más difícil porque la magnitud de la venta fue menor de lo esperado. Fue un error desarrollar una vacuna basada en la necesidad de la misma – 400 millones de personas en el mundo se enferman con dengue al año, de los cuales 500.000 son casos graves – sin haber tomado en cuenta que la asequibilidad para su compra es limitada en los países emergentes. Es bueno recordar que este nuevo modelo se aplicó con las nuevas vacunas de rotavirus y ha sido muy exitoso.
Los riegos se observan claramente en los números. Como ya se mencionó, la inversión para el desarrollo de la vacuna fue de 1.5 billones de euros que deben recuperarse en los primeros 10 años de comercialización. Por otro lado, los ejecutivos de Sanofi habían proyectado alcanzar 200 millones de euros por las ventas en el primer año, pero solo vendieron 55 millones en 2016 y, peor aún, las ventas cayeron a 3 millones de euros, en 2017.
Por otro lado, el escándalo en Filipinas y la ausencia de estrategia para el mercadeo, así como la información errada limitó la comercialización de la vacuna en otros países también.
Se deben resaltar dos puntos muy importantes en esta historia: el reconocimiento de los riesgos que enfrentan las farmaceúticas en el desarrollo de sus productos y el daño producido por el impacto social que acarreó una noticia alarmante sin la comunicación adecuada y la ausencia de un buen manejo de la situación por las autoridades de salud pública.
En estos momentos, la compañía está desarrollando una prueba rápida de diagnóstico y trabajando con los entes reguladores para cambiar la etiqueta de la vacuna. El año pasado EMA aprobó la comercialización de la vacuna y la FDA está en la revisión del proceso.
Un largo camino transitado con muchas dificultades y grandes pérdidas para Sanofi Pasteur.
Irene Pérez Schael
