La ética y la moral en la salud pública y otros aspectos de la vida

En memoria de Albert Kapikian

La historia de la primera vacuna de rotavirus debe ser recordada

RotaShield®, la primera vacuna comercializada para prevenir el rotavirus, un virus intestinal muy contagioso que todavía causa cientos de miles de muertes infantiles en el mundo, fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés), en 1998. Esto ocurrió a los 25 años del descubriendo de este virus por la Dra. Ruth Bishop, en Melbourne, Australia.

En esta hazaña, Venezuela jugó un papel privilegiado y fue el único país en desarrollo donde había funcionado la vacuna contra este virus que causa diarrea aguda con alta letalidad en los niños muy pequeños. Este testimonio ha sido relatado en el libro de mi autoría titulado: Vacuna de Rotavirus. Una agenda global para su desarrollo y aplicación universal. La historia de esta vacuna está plasmada de avances y retrocesos, pero nos dejó muchas enseñanzas, logros y oportunidades, no únicamente para la comunidad científica sino para los individuos, en particular.

La ciencia celebró este éxito que contribuiría a evitar tantas muertes innecesarias, a una edad que constituye una promesa para el futuro. Pero, este gran avance científico duró muy poco. A los 9 meses de su aprobación, la farmacéutica que comercializaba la vacuna (Wyeth Lederle Vaccines) la retiró del mercado después de que los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomendaran la postergación de su utilización en los Estados Unidos debido a su asociación con invaginación intestinal. Se debía investigar la relación de la vacuna con esta patología severa que causa obstrucción intestinal y muerte en niños, si no es tratada a tiempo. Sin embargo, con su retiro del mercado en los Estados Unidos, RotaShield® fue descartada como una posible vacuna.

Ante esta triste e impredecible situación, después de muchos años de trabajo, los niños se quedaban sin una vacuna que salvara sus vidas. Había que analizar lo sucedido, rectificar y planificar para tomar las decisiones adecuadas. Preguntas como éstas emergieron en la comunidad científica: ¿Cuál debería ser el riesgo máximo permitido de la invaginación intestinal asociada a la vacuna? ¿Estaba ese riego asociado sólo a esta vacuna? ¿Cuál sería el costo-beneficio que permitiría aplicar esta vacuna? ¿Cuántos niños se salvarían y cuántos morirían al aplicar la vacuna RotaShield®? ¿Cuál es la racionalidad científica y ética que sustenta el desarrollo de una vacuna?

La decisión de retirar la vacuna, probablemente prematura, es objeto de una controversia que aún hoy continúa. Sin embargo, constituyó un aprendizaje en donde intervinieron la bioética y la moral en la investigación médica, cálculos de riesgos, la relación costo-beneficio y el conocimiento científico sobre la invaginación intestinal y su relación con el rotavirus.

En una reunión llevada a cabo en el año 2000, en la Organización Mundial de la Salud (OMS), se discutieron estos aspectos y se desarrollaron estrategias con fines de lograr una nueva vacuna lo más pronto posible. Uno de los puntos discutidos en la reunión en Ginebra fue la relación de la ética y la moral con la decisión de no utilizar esta vacuna. Esta disertación estuvo a cargo del Dr. Charles Weijer, un académico de la Universidad de Western (Canadá), quien centra su investigación en la ética de la investigación médica. Su participación fue muy esclarecedora y especialmente fue muy novedosa para mí. Weijer ha escrito sobre el uso de placebos en los ensayos clínicos, y acerca de la protección y empoderamiento de las comunidades que participan en las investigaciones clínicas, entre muchas áreas de esta rama del saber.

En  su artículo titulado «El futuro de la investigación de la vacuna de rotavirus. Los beneficios de una vacuna deben sobrepasar los riegos en países en desarrollo” resume sus puntos de vista presentados en Ginebra. El Dr. Weijer señala que la vacuna fue retirada en un país desarrollado como los Estados Unidos, donde ocurren muy pocas muertes por rotavirus, mientras que se vieron afectados por esta decisión los países en desarrollo en donde suceden la mayoría de las muertes. Señala que la comunidad científica y las autoridades de salud pública generalmente creen que no se debe causar daño pero no toman en cuenta las muchas muertes que ocurren cuando se deja de aplicar una vacuna, aun si en el peor de los casos, la vacuna ocasionara la muerte de algunos niños; hecho particularmente importante, en un país en desarrollo, donde el impacto de los rotavirus es sustancial como es el caso de India, donde anualmente fallecen 100.000 niños antes de cumplir los 5 años de edad.

Para Weijer era lamentable esperar entre 3 y 5 años hasta que se desarrollara otra vacuna porque en ese tiempo morirían muchos niños. Para aquél momento, se estimaba que fallecían a causa de los rotavirus medio millón de niños y se hospitalizaban 2 millones en el mundo. En aquel momento, el Dr. Albert Kapikian, creador de la vacuna RotaShield®, comentó: “La gran tragedia es que los niños se mueren mientras hablamos”…“Y continuaremos hablando por otros 5 años más, antes de que una nueva vacuna tenga la oportunidad de estar disponible”. Y así fue, pasaron 6 años para que 2 nuevas vacunas fueran comercializadas en 2006. En su desarrollo, gracias a esta historia, se implementaron estrategias novedosas que han sido ejemplo a seguir por otras vacunas. El impacto de estas vacunas ha sido sustancial en los países donde se ha aplicado.

En su escrito, Weijer expone: «se ha asumido falsamente que la inacción es moralmente neutral»…»pero si uno es culpable por las muertes relacionadas con la vacuna, entonces también es culpable por dejar de usar la vacuna». Este argumento es poderoso porque tanto la acción como la inacción tienen consecuencias morales. Una tesis no muy tomada en cuenta principalmente por las autoridades de salud pública y gobiernos de países en desarrollo. Al respecto, comenté en una respuesta mía al escrito del Dr. Weijer: “es verdad que algunas personas asumen que la inacción es un estado moralmente neutral. Esto es dramáticamente cierto para el mundo en desarrollo, como los países de América Latina, porque nuestros políticos y las autoridades de salud pública no se han dado cuenta de que tanto la acción como la inacción tienen consecuencias cuyos costos se deben determinar”…“los países en desarrollo deberían aprender a aplicar las matemáticas para tomar sus propias decisiones”.

Por otra parte, nadie quiere ser responsable de los costos de las decisiones tomadas. Los cálculos del costo-beneficio es una práctica asidua en el desarrollo de vacunas y de medicamentos debido a que siempre causan pocos daños colaterales, como por ejemplo fiebre. Sin las estimaciones de costo-beneficio, el avance en la medicina hubiera sido imposible.

Es importante recordar que aunque no se sabía a ciencia cierta, se pensó que las otras vacunas en desarrollo no causarían invaginación intestinal; sin embargo, se ha comprobado con el tiempo que todas las vacunas presentan un riesgo mínimo de causar invaginación intestinal, que de hecho es sobrepasado con creces por los beneficios derivados de la aplicación de la vacuna, por lo que la OMS recomienda su incorporación en los programas nacionales de inmunización en todos los países.

Otro ejemplo de la relación costo-beneficio en salud pública

Los grupos antivacunas han hecho y continúan haciendo mucho daño. Aquí les presento una historia que nos proporciona lecciones al respecto.

Entre 1901 y 1903, se desató una epidemia de viruela en Boston con 17% de mortalidad. El programa para controlarla obligaba vacunar a toda la población, incluso a los “sin techo”, quienes se rehusaban a ser inmunizados. Esto provocó la reacción de los grupos antivacunas. Ellos alegaban que se violaban los derechos civiles y que no era ético vacunar sin el consentimiento de la persona. Así que, el coordinador del Comité de Salud de la ciudad, Samuel Durgin, ante la emergencia propuso un reto a estos grupos y solicitó que un líder se ofreciera a exponerse a la viruela sin estar vacunado y así demostrar que no se contagiaría. Un profesor inmigrante danés y presidente de la American Psychic Society aceptó el reto. El pensaba que una persona con buena salud no se enfermaría. Fue recluido entonces en el hospital para los enfermos con viruela y a los 15 días se contagió gravemente, lo que no sucedía con el personal vacunado que atendía a los hospitalizados. El profesor se recuperó pero algunos condenaron la actitud poco ética de Durgin, al permitir que el profesor se contagiara. A las críticas él respondió: “hacer esto fue lo correcto, ya que fue bueno para un número mucho más grande personas”. Esta historia fue publicada en el New England Journal of Medicine como una lección de salud pública, donde particularmente se hizo énfasis en las medidas de salud pública que fueron tomadas a raíz de la epidemia. Este es otro ejemplo donde el análisis del riesgo y el beneficio constituyen la base para la toma de decisiones a favor de una población y en contra sectores minoritarios como los grupos antivacunas.

Las consecuencias morales del “actuar y del no actuar” en otros ámbitos de la vida

En nuestras sociedades en desarrollo, no se distingue muy bien entre actuar y no actuar, se dejan que las cosas sigan su curso, sin ni siquiera tomar en cuenta los riesgos y beneficios, ni mucho menos estar preparados para asumir los costos de ese no actuar. Por ejemplo, la sociedad venezolana, una sociedad rentista a causa de su petróleo en donde el estado se ocupa de todo, en muy pocas oportunidades está dispuesta a pagar los costos ante cualquier situación que amerite decisiones importantes; en consecuencia, todo se pospone para que la inercia continúe, cumpliéndose esta premisa en todos los ámbitos del acontecer venezolano. Pero, no nos damos cuenta, que no actuar tiene también implicaciones morales y acarrea costos que hay que contabilizar. Estos costos se pagan sin estar conscientes de ello.

En la actualidad, Venezuela vive una crisis humanitaria donde todos los sectores involucrados, sociedad y gobierno, están paralizados sin tomar decisiones por miedo a los costos de las mismas. En ese esperar, no nos damos cuenta todo lo que hemos perdido como país, como sociedad y como seres humanos amén de las vidas perdidas. La salida de esta crisis humanitaria implica costos y muy altos. ¿Cuál de los sectores se atreverá a dar el primer paso?

Irene Pérez Schael