La salud en Singapur: ¿Magia o arte?

Actualmente existe un tremendo interés en la situación de la salud de Singapur. Precisamente, dos libros han sido publicados este año sobre el tema, que a mí entender lo abordan desde perspectivas diferentes. El primero lo publica Willian A. Haseltine, científico, ex-profesor de la Escuela de Medicina de Harvard, filántropo, empresario y fundador de varias empresas de biotecnología. El segundo es publicado por Jeremy Lim, un experto en el área y consultor de la empresa Insights Health Associates, una de las más importantes de Singapur en el ramo, así como ha sido consultor del Ministerio de Salud, entre otras actividades.

Willian A Haseltine en “Affordable excellence: the Singapore Healthcare story” (Excelencia accesible: la historia de la atención en salud de Singapur) relata el pensamiento que está detrás de la creación del sistema de salud de Singapur, que en sus términos es efectivo y único, y describe el funcionamiento, financiamiento, su historia y hacia dónde va el sistema de salud en ese país.

Cuenta en el prólogo, que la inspiración para escribir este libro le llegó al escuchar al entonces Ministro de Salud de Singapore, Khaw Boon Wan, en una conferencia dictada en una reunión de “Iniciativa para mejorar la salud en Asia” (NIHA por sus siglas en inglés), en 2010. El quedó tan impresionado que preguntó si existía un libro sobre esta historia y le contestaron que no. De allí surgió la necesidad de contar una historia apasionante para que el mundo se enterara de los éxitos en salud de Singapur.

El otro libro, recién lanzado en Singapur, se llama “Myth or Magic: The Singapore Health System” (Mito o magia: el sistema de salud en Singapur). Su autor, Jeremy Lim, nos muestra la evolución del sistema de salud de Singapur, de donde se desprenden muy valiosas lecciones. Él descubre la magia de ese sistema y del buen gobierno pero también confronta los mitos, le hace una crítica y aporta soluciones. El califica al sistema de salud de su país como “el menos imperfecto”. En síntesis, su libro muestra una visión hacia adentro con la idea de perfeccionar el sistema.

El estado de Singapur, formado por 63 islas, fue colonizada por los británicos hasta 1965, cuando se independizaron. La capital es Singapur y se le considera una ciudad-estado. Desde ese momento, Singapur se ha desarrollado, es uno de los 4 tigres asiáticos y una de las mejores economías del mundo (PIB = US$ 52.613/cápita). Su población de más de 5 millones es una mezcla de chinos (77%), indios (8%) y malayos (14%).

En 1950, la mortalidad infantil era de 82 por 1.000 nacidos vivos, la esperanza de vida de 62 años, el 20% de la población era pobre y la tuberculosis y neumonía eran las dos primeras causa de muerte. Desde 1960 hasta el 2011, la mortalidad infantil cayó de 36 a 2 por 1.000 nacidos vivos y la esperanza de vida aumentó de 64 a 81 años. La gente de Singapur vive 2 ó 3 años más que los estadounidenses e ingleses.

En la actualidad, la salud de este país está entre los 6 primeros lugares de los países desarrollados y sus costos son los más bajos en términos de fracción del Producto Interno Bruto (PIB) y de costos por persona. Sus costos son un 25% más bajos que los de EE.UU. y la mitad de los países europeos occidentales.

El milagro económico de Singapur fue la base del éxito del sistema de salud porque el estado invirtió en viviendas, agua, sanidad, ambiente, nutrición y educación, todos factores determinantes de la salud, la cual siempre ha ocupado un lugar muy importante en la agenda del gobierno y ha sido considerada como una parte inseparable en el desarrollo del país.

Uno de los puntos que resaltan en esta conquista es la colaboración entre gobierno, congreso, expertos en salud pública y las universidades. Igualmente, en el financiamiento de la salud, la responsabilidad individual ocupa un lugar primordial. El sistema de co-pago es sacrosanto para el gobierno. Lim comenta que “el Ministro de Salud hizo hincapié en que, aun cuando las políticas de salud evolucionan para prepararse para el futuro y afrontar nuevos retos, lo que no cambia es el énfasis en la responsabilidad individual de la propia salud y el principio del co-pago”. Esta es una de las críticas que le hace Lim al sistema de salud. Para él, “el fortalecimiento del co-pago alteró la tranquilidad del espíritu de la población y la accesibilidad a la atención en salud en Singapur”.

El sistema de la salud funciona en base a tres tipos de programas: Medisave, MediShield y Medifund, a los que los refieren como “las tres M”.

En el Medisave, el más viejo de los programas, los empleados y patronos contribuyen con un porcentaje del salario de acuerdo a la edad y ese dinero, depositado en una cuenta de ahorro individual, lo usa el empleado para pagar los servicios y seguros de salud, siguiendo unas reglas establecidas por el gobierno. El Medishield es un esquema de seguro financiado por el estado para cubrir las enfermedades catastróficas que necesitan cuidados y tratamiento médicos por largo tiempo. Y el Medifund, solamente para los nacidos en el país, es una dotación del gobierno para cubrir los gastos de los más pobres y necesitados y de los que han gastado sus ahorros de Medisave y MediShield, por ejemplo, los muy ancianos.

Promover la salud a través de la educación, la prevención de las enfermedades y estimular una vida saludable mediante campañas nacionales donde todo el mundo participa, así como la promoción de la responsabilidad de los habitantes de Singapur por su propio bienestar contribuyó marcadamente con los resultados positivos de los programas.

Según Haseltine, Singapur ha mantenido bajos sus costos, 3-4% del PIB, sin sacrificar la calidad, confirmado por la Organización Mundial de la Salud, lo que contrasta con EE.UU. que emplea el 18% del PIB en salud. Mientras que, por ejemplo, una angioplastia cuesta US$ 13.000 en Singapur, en EE.UU. cuesta US$ 83.000. Los gastos en salud per cápita para 2008 fueron: US$ 600 para Singapur, US$ 3.500 para EEUU, US$ 2.600 para el Reino Unido y US$ 2.300 para Japón.

Los programas de Telemedicina han contribuido mucho a abaratar los costos, pero, además cuando es necesario, el estado interviene para mantener los costos a niveles aceptables.

Otro hecho importante en Singapur es la participación privada en la salud, ya que el 80% de la atención primaria la provee el sector privado y solamente el 20% lo proporciona el estado.

A la pregunta: ¿Cómo Singapur ha sido capaz de alcanzar esta clase de resultados? Haseltine responde: “Las respuestas son tan enormes como el proceso de armar completamente todo el sistema de salud. Hay importantes factores que tienen que ver con el espíritu y la filosofía del propio Singapur, la manera cómo es gobernado, cómo el gobierno aborda los asuntos domésticos, y cómo convive con el mundo”. Continúa: “En mi estudio de Singapur, he encontrado tres irresistibles cualidades que se entretejen en la fábrica del país que han permitido alcanzar este excepcional éxito en muchas áreas, incluyendo la atención en salud. Ellas son unidad política en el largo plazo, la habilidad de reconocer y establecer prioridades nacionales, y el deseo permanente de un bienestar colectivo y la armonía social del país”.

Sin embargo, el libro de Haseltine tiene algunas críticas. En un artículo de Lancet titulado “Transfiriendo las lecciones de Singapur: ¿un arte o una ciencia?”, los autores reconocen lo valioso de la información pero le reprochan, que haya sobre simplificado el funcionamiento del sistema y no haya establecido las condiciones para que pueda ser replicado en otro país.

Para Lim, “el sistema de salud ideal es aquél donde las tensiones entre los costos, la calidad y el acceso estén balanceadas y en el que los ciudadanos del país se sientan confortables políticamente con el sistema, o por lo menos lo acepten”.

El mundo enfrenta para el futuro cercano dificultades en la salud como los altos costos, el envejecimiento de la población y la reducción de la población joven, capaz de sostener a los niños y ancianos. Singapur podría ser una guía para trabajar en algunos de estos retos.

Nota: Al final del libro «Affordable excellence: the Singapore Healthcare story«, hay una sección de preguntas y respuestas al Ministro de Salud realizadas durante la investigación en Singapur.

Irene Pérez Schael