Utilidad de la pediatría en una transición

                                                                                                                              Dedicado a los niños venezolanos

Desde hace un cuarto de siglo, Venezuela vive tiempos extremadamente duros y conflictivos, demasiado tiempo para no dejar una marca indeleble en el presente y el futuro de los venezolanos; una marca producto de un estado socioeconómico paupérrimo, una cultura derrumbada/desteñida y la persecución de los ciudadanos por el poder, amén de hambre y pobreza (96%) extendida a gran parte de su población. Esta marca se manifiesta en un deterioro cognitivo que puede llegar hasta trastornos mentales, sin embargo, la más nefasta de sus consecuencias es la malnutrición, particularmente cuando ésta ocurre durante el embarazo y los primeros años de vida, ya que las secuelas que ocasiona se traducen en ausencia de progreso y en un eclipse total para el futuro de la venezolanidad.

Además de que esta intensa situación es acompañada por una perenne violación de los derechos humanos, una violencia desatada, una extensa injusticia y una profunda incertidumbre ante el mañana, todo lo cual desemboca en un escalamiento continuo de crisis y estrés que produce deterioro cognitivo y desórdenes mentales, como ha sido demostrado en distintos estudios.

En fin, Venezuela es un país inmerso en una miseria nutricional, económica y mental en donde el venezolano ni siquiera sabe definir su YO a causa de un constante acoso de nuestros valores. Un retrato muy bien descrito en el artículo: Había una vez un país rico…

Y nos preguntamos ¿qué ocurre cuando nos circunda un ambiente con el estrés al límite o deficiencias en varios aspectos? y ¿cómo podemos remediarlo?

Para poder responder estas preguntas, es necesario tener bien presente el ambiente donde nos ha tocado vivir puesto que nuestro pasado guía nuestro presente y predice el futuro; y, más importante aún, también puede incidir en las futuras generaciones.

A propósito de este contexto y para responder parcialmente las anteriores preguntas, traigo a colación el Foro: “Primeros 1.000 días, creando bases sólidas para el desarrollo” con el objeto de analizar los fundamentos sólidos (genética y ambiente) vinculados a la salud prenatal y postnatal y, más importante aún, señalar cómo enfrentar las secuelas de las situaciones ya descritas en las madres embarazadas y en nuestros niños durante esta fatídica temporada que esperamos termine pronto. Este Foro – al cual se puede acceder completo en el link – fue realizado el 30 de noviembre de 2023 en una Sesión Ordinaria de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela.

Comenzamos con un video editado de este Foro que inicia con una introducción realizada por el secretario y la presidenta encargada de la Academia, continua con la Dra. Enriqueta Sileo, Presidenta de la Comisión de Pediatría y Puericultura de la Academia y, por último, culmina con la conferencia de la Dra. Elvia Irene Badell Madrid, Presidenta de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, la cual nos servirá de base para delinear este artículo. La Dra. Badell es experta en lactancia humana y su c.v. aparece en el video.

Ella comienza definiendo el período de 1.000 días como el lapso que transcurre desde la concepción hasta los primeros 2 años de la vida, etapa que abre un camino lleno de oportunidades para intervenir positivamente en el ser humano, puesto que el cerebro infantil crea hasta 1.000 conexiones neuronales por segundo, siendo éste un pilar para el aprendizaje y fundamental para el futuro de cada niño.

La etapa embrionaria y neonatal están condicionadas por la genética y al ambiente, cuya interacción determinará el crecimiento y desarrollo del individuo. Esta etapa es vital para programar una buena vida o también para desarrollar riesgos o secuelas negativas que impidan la adecuada salud del niño; es este punto de inflexión en el cual se decide, para bien o para mal, el devenir del embarazo.

A partir de la concepción del bebé interviene la epigenética, ciencia que estudia la relación entre el genoma y el ambiente, asociados al fenotipo y sin cambiar la secuencia del ADN; la misma tiene repercusión, favorable o desfavorable, en el transcurso de la vida y cómo se mencionó, los efectos pueden pasar de padres a hijos. En concreto, los procesos epigenéticos actúan sobre la expresión de los genes, activándolos o silenciándolos, hecho que nos permite en ocasiones ser dueños de la expresión de nuestros genes (Parte I y Parte II). Entre los factores ambientales que influyen en el epigenoma se encuentran: alimentación, ejercicio, medicamentos, sustancias químicas, hormonas, mente, cultura y contexto socioeconómico y psicosocial.

Para ilustrar, mencionamos la programación metabólica fetal, definida como un proceso epigenético de adaptación a condiciones nutricionales y ambientales que terminan afectando el desarrollo fetal e inducen cambios en el metabolismo postnatal, circunstancia que cuando es negativa puede ocasionar el desarrollo de enfermedades crónicas como la obesidad, diabetes, hipertensión, dislipidemia o enfermedades coronarias. Se ha demostrado que el feto al adaptarse a la malnutrición/desnutrición altera su metabolismo redistribuyendo el flujo sanguíneo para proteger órganos importantes como el cerebro o adaptarse a un crecimiento más lento y a cambios en la estructura y función del organismo (teoría de Barker).

En síntesis, el crecimiento y desarrollo del feto están determinados por la nutrición de la madre embarazada, la función de la placenta, encargada de modular y demodular las señales del ambiente fetal con el fin de determinar los procesos en el epigenoma, y, por último, por la capacidad del feto para utilizar los nutrientes. Se da el caso de que una disfunción de la placenta puede incidir en un bajo aporte de nutrientes provocando la restricción del crecimiento fetal y cuando es deficiente el oxígeno, el impacto incurre en un menor volumen del cerebro.

De manera que, la nutrición es crucial al influir posteriormente en la salud del niño, del adolescente y del adulto. Un aspecto nutricional positivo sería, por ejemplo, el consumo alto de colina, presente en huevos y lácteos, en el segundo trimestre de embarazo, lo que se asocia a un mejor rendimiento de la memoria visual en niños de 7 años. Otro ejemplo, sería la necesidad de suplementar a la embarazada con hierro para evitar una inadecuada programación metabólica fetal. En fin, las necesidades nutricionales durante el embarazo son las más altas de toda la vida.

Para el bebé, una alimentación apropiada es también crítica, por lo que es indiscutible la necesidad de dar lactancia materna exclusiva por los primeros 6 meses y a partir del séptimo mes complementarla con otros alimentos.

En esta misma línea de pensamiento, los mecanismos epigenéticos, protectores o nocivos, también intervienen en el desarrollo del cerebro durante la etapa pre y postnatal temprana, trascendiendo estos cambios a la vida adulta. Estos mecanismos integran la información de la secuencia genética con las señales ambientales involucrados en el desarrollo mediante la plasticidad fenotípica y el control de la expresión génica.

Por ejemplo, la plasticidad fenotípica es la capacidad de un organismo de cambiar el fenotipo como respuesta adaptativa a las variaciones del ambiente. Evidencias serían el caso de las diferencias que se observan entre gemelos a lo largo de la vida, las respuestas diferentes ante el estrés que tienen los individuos según el cuidado recibido por la madre en su infancia y la manifestación de distintas funciones de las células según el medio del órgano específico en donde crecen, resultando entonces en células óseas, hepáticas o respiratorias. Todos son cambios fenotípicos en donde no se modifica el ADN.

El neurodesarrollo, la cognición y la conducta son procesos complejos y orquestados en donde también el componente genómico predeterminado es altamente influenciado por el ambiente creando una dinámica entre ambos factores en donde se modulan mutuamente.

En el desarrollo del cerebro durante las etapas cruciales, las neuronas nacen, migran a sus ubicaciones finales, aparecen las sinapsis que permiten la formación de redes y conexiones y a la vez se producen las células gliales. Luego, ocurre la maduración y desarrollo de áreas específicas que posibilitan las funciones sensoriales, el lenguaje y por último las funciones cognitivas, particularmente, la cognición social. La arquitectura general del cerebro humano se logra en los primeros seis meses de la vida del feto con el impulso de la genética, el cual disminuye en el último trimestre de la gestación, cuando los factores ambientales influyen significativamente en las últimas fases del desarrollo cerebral prenatal y postnatal temprano. Este proceso constituye el marco/base para lo cognitivo, el comportamiento y las emociones para toda la vida.

Cambios dramáticos en estas etapas afectan el cuerpo humano, el sistema nervioso central (SNC), las capacidades sensoriales y perceptivas, las habilidades para dar sentido, comprender y dominar las cosas del mundo, la comunicación, los estilos personales y los lazos sociales. Algunas de estas capacidades estarán también sujetas a ser moldeadas por los cambios y experiencias posteriores a la infancia.

En conjunto, un ambiente sano influirá en estos primeros 1.000 días en un desarrollo saludable en lo biológico, fisiológico, motor y mental del niño. No obstante, si el entorno familiar presenta fallas como deficiencia nutricional, carencia de amor, violencia doméstica, pobreza lingüística, privaciones de atención, estímulos o cuidados maternos o un exceso de estrés como sucedió durante la pandemia, la influencia será muy negativa, particularmente en la evolución del cerebro del niño. Estas deficiencias asociadas a una pobreza socioeconómica y social no conducirán a un crecimiento adecuado del cerebro del niño, ni a una maduración neuronal ni conductual apropiada para su edad; todo lo cual se traduce en un bajo coeficiente intelectual, déficit en el aprendizaje y en el lenguaje. Estas alteraciones del ambiente constituyen un peligro biológico y psicosocial que desdibujan el futuro de esas generaciones sometidas a desvíos del entorno saludable esperado.

Entonces, estas condiciones precarias entran en un ciclo de pobreza con salarios cada vez más bajos, más desempleo, mayor dependencia de la asistencia pública y cuando estos ciclos de pobreza se repiten en sucesivas generaciones asfixian/estrangulan el progreso social y económico de un país, como sucede en Venezuela; país que según Encovi 2020, ocupa el segundo peor puesto de América Latina , cuya realidad se encuentra muy cerca a la africana. Un 30% de los niños menores de 5 años presentan desnutrición crónica o baja talla y el 28% está en riesgo de tener talla baja; al sumar de ambas cifras tenemos que el 58% de nuestros niños se encuentran en una situación muy vulnerable.

Es así que, la exposición a circunstancias adversas durante los períodos prenatal y postnatal temprano es un riesgo para sufrir secuelas neuronales, conductuales y psicológicas que pueden ser duraderas hasta la adultez. Por lo cual, para prevenir una salud deficiente en la actualidad venezolana, es necesario hacer inversiones en estos 1.000 días.

¿Cómo podemos remediar lo que aconteció?

Primero que nada, teniendo como meta disminuir el número de niños sometidos a circunstancias muy adversas que condicionen la pérdida de oportunidades de crecer y desarrollarse de acuerdo a su edad, es necesario hacer una gran inversión en esos 1.000 primeros días mediante el desarrollo de un programa estructurado y diseñado como política de estado y apoyado por la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. Este programa no solo tendrá impacto en los primeros 1.000 días, sino que incidirá en toda la población. Para diseñarlo es necesario tener en cuenta los siguientes elementos:

“Lo único constante en la vida es el cambio”

1.- Comencemos con esta frase tan cierta de Heráclito de Efeso (540 a.C – 470 a.C), citada en la introducción de la extraordinaria revisión de Foster y López (2022),  titulada “Neurodesarrollo humano: un proceso de cambio continuo de un sistema abierto y sensible al contexto”. A la vez, los autores indican algo igualmente muy cierto: “Vivir es experimentar sucesos consecutivos que modifican la vida. El inicio no fija el rumbo ni el resultado del desarrollo, pero claramente ejerce un impacto en ambos”; señalamiento que debe constituirse en la base para desarrollar el programa de los primeros 1.000 días porque tenemos la esperanza y posibilidad de cambiar como resultados de nuevas experiencias; suceso que abarcaría también a toda la población.

2.- Como ha sido destacado, el ambiente familiar producirá consecuencias en el neurodesarrollo, en donde la naturaleza biológica y el ambiente durante los períodos sensibles de la vida interactuarán de forma recíproca y plástica. Con todo, la plasticidad del cerebro permitirá los cambios adaptativos frente a las nuevas experiencias que el ambiente aportará de manera estructurada, bajo una visión integradora y sistémica, y que formen parte de las políticas públicas que promuevan el bienestar y un saludable desarrollo humano.

3.- Las políticas públicas para crear un ambiente propicio para implementar este programa en Venezuela deben incluir: promoción de los valores perdidos en el pasado, repensar la educación y rescatar la cultura e igualdad de oportunidades para la familia. Es un requisito indispensable la construcción de narrativas adecuadas que sustenten el programa y puedan ser asimiladas por la población. Sin una inversión en la crianza temprana, la educación no producirá sus efectos positivos, y sin educación no habrá cultura ni desarrollo económico y social.

4.- Partiendo del conocimiento avanzado en neuroepigenética y en la evolución y desarrollo del cerebro del niño se debe reestructurar el sistema educativo aplicando como base los conocimientos de la neuroeducación. No entraremos en detalle porque en el artículo citado está muy bien descrito el proceso de la neuroeducación.

5.- La Dra. Badell en su conferencia enfatiza que durante este período, en general, se debe invertir en nutrición, educación, equidad o igualdad de oportunidades, cultura, cuido del ambiente familiar, intervención del pediatra durante el embarazo y específicamente recomienda: promover estilos de vida saludables, aumentar el consumo de frutas y vegetales, eliminar azúcar, bebidas industriales o endulzadas, eliminar el uso de fructuosa y adecuar los edulcorantes, consumir alimentos con omega 3, eliminar alimentos ultraprocesados, evitar grasas trans y saturadas, aumentar grasas insaturadas, promover la actividad física.

6.- Aun cuando, las políticas públicas implementadas al comienzo de la transición también incidirán positivamente en los casos vulnerados, es importante abordar este grupo por separado e implantar distintas intervenciones que puedan detener las condiciones adversas del pasado en las poblaciones afectadas y, en el mejor de los casos recuperar la salud como podrían ser aquellas sustentadas en la plasticidad neuronal y la neurogénesis.

7.- Quisiera finalizar con el artículo publicado en MiradorSalud “Epigenética: genoma y entorno. Caso Venezuela” en donde quizás se repitan algunos conceptos enmarcados en otro contexto, con el fin de que permanezcan en nuestra consciencia lo sucedido en este maltratado país.

Conclusión:

El conocimiento de la existencia de condiciones y factores que afectan el desarrollo de una vida saludable, aunque sea un desafío enfrentarlo, nos permitirá crear las bases para unir la ciencia y la política pública con el fin de promover un mejor ser humano más consciente de su Yo, de su poder de resiliencia y de su capacidad empática.

Irene Pérez Schael