Noticias al día: vacunas de malaria, dengue, polio y ébola

Es un poco larga esta nota pero no quise dejar afuera ninguna de las sorprendentes noticias que ocurrieron en la última semana de julio sobre las vacunas de malaria, dengue, polio y ébola.

Vacuna de la malaria pasó la prueba de EMA

La primera vacuna contra la malaria, la RTS,S/AS01 de GlaxoSmithKline, cuyos resultados del estudio fase III fueron reseñados en MiradorSalud, acaba de ser aprobada por la European Medicine Agency (EMA, por sus siglas en inglés), el equivalente a la FDA (Food and Drug Administration) en Europa. El agente regulador emitió una opinión positiva para su utilización fuera de Europa en relación a la seguridad, eficacia y la relación costo-beneficio. El 24 de julio, cuando fue tomada la decisión, el Dr. Seth Berkley de GAVI señaló: Todavía hay un gran trecho por recorrer pero es importante no subestimar lo que significa la decisión de hoy”. La noticia fue celebrada en los medios de comunicación puesto que esto podría indicar que la vacuna está cerca de llegar a la población africana.

La vacuna llamada comercialmente Mosquirix será utilizada en niños de 1 a 17 meses en áreas donde la malaria causada Plasmodium falciparum es muy frecuente, por ejemplo el África subsahariana.

Respecto a la eficacia de 26% a 36% mostrada por la vacuna, el Dr. Seth Berkley comentó en su oportunidad: “Cada año, la malaria mata cientos de miles de niños, de manera que una vacuna que ofrezca buena protección tiene un enorme potencial de brindar beneficios a la salud pública.” Es una vacuna que ha costado casi 3 décadas de investigación y a pesar de su eficacia limitada tendrá un impacto muy importante en ambientes con alta transmisión y mortalidad. Se plantea que su aplicación sumada a las medidas de control como la utilización de mosquiteros con insecticidas, el tratamiento oportuno y el uso de insecticida residual proporcionará frutos de magnitud considerable.

La vacuna espera por la aprobación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Aún faltan algunas preguntas por responder: ¿cuánto costará?, ¿cuánto tiempo protegerá? y ¿cómo se aplicará?

Vacuna de dengue, ¿en la cuerda floja?

La otra gran noticia que apareció en la última semana de julio es la publicación en el NEJM (The New England Journal of Medicine) de un  análisis del seguimiento de 3 y 4 años post-inmunización de tres estudios clínicos de eficacia de la vacuna de dengue CYD (Sanofi-Pasteur) en Asia y Latino Ámérica, dos de los cuales fueron reseñados en MiradorSalud.

Este estudio arroja interesantes “insights” para las estrategias para su desarrollo ya que es una vacuna muy complicada de realizar debido a que los 4 serotipos del virus poseen distintas características filogenéticas y antigénicas. Si, a esto se le suma que hasta ahora no han logrado obtener un marcador de protección en la respuesta inmune de los vacunados, la situación se complica más, pues los científicos no tienen como guiarse sino por los estudios de eficacia.

Inclusive, los resultados de este estudio son controversiales. La vacuna fue eficaz en los niños de 9 años o mayores (66%) pero no tan eficaz en los menores de 9 (45%). Funcionó bien en los niños menores de 9 años que ya habían estado expuestos al virus (70%) y poseían una inmunidad parcial natural, más no así en los niños que no habían visto nunca el virus (14%). Igualmente, la eficacia contra los casos hospitalizados fue más alta en los mayores (81%) que en los menores (56%). Es decir, la vacuna funcionó como un amplificador de la respuesta a la infección natural pero no así ante la respuesta inmune producida por la misma vacuna.

Otro hallazgo del estudio, no tan bueno, fue el elevado riesgo de hospitalización encontrado en aquellos vacunados menores de 9 años, particularmente en los pequeños de 2-5 años, cuando se enfrentaron a la infección natural. Los niños pequeños no solo no fueron protegidos sino que la vacuna, aparentemente, los predispuso a ser hospitalizados, aunque no presentaron alguna sintomatología grave de dengue hemorrágico.

Con el fin de indagar más sobre el tema, le pedimos su opinión sobre el artículo a la Dra. Laura White, Directora del Programa de Investigación de Dengue de Global Vaccines. Ella nos comentó:“El artículo del NEJM es muy importante y proporciona la primera sugerencia de que la vacuna misma pudiera aumentar el riesgo de un dengue severo, una posibilidad considerada por los científicos del campo como la peor pesadilla”. Luego agregó: “Es posible que la vacuna CYD no funcionara en los pequeños, no expuestos previamente al virus, porque la inmunidad inducida por la vacuna es incompleta, corta, con anticuerpos de pobre calidad y con predominio de anticuerpos no neutralizantes; la segunda y tercera dosis reforzarían los mismos anticuerpos inducidos por la primera dosis. En los niños mayores de 9 años, la vacuna es más eficaz y segura porque actúa como un refuerzo a las infecciones naturales producidas por el virus”.

Estos resultados podrían responder parcialmente por qué la inmunidad inducida por la vacuna no es un marcador de protección.

Los medios de comunicación reseñaron la noticia diciendo: la vacuna funcionó bien en los niños mayores pero causó daño en los menores de 9 años.

El editorial de la revista titulado “Una candidata a vacuna de dengue camina en una cuerda floja”,  resalta lo siguiente: “Es posible que estos resultados sean hallazgos casuales”. De no ser así, explica el editorial, la vacuna estaría provocando una inmunidad parcial y transitoria que los predispone ante nuevas infecciones a sufrir una enfermedad más severa en niños pequeños. Los autores agregan: “Los beneficios para los niños menores de 9 años de edad son menos claros, y se necesitan más datos para entender el perfil del riesgo-beneficio de la vacuna CYD en este grupo de edad. Por otra parte, en los entornos de baja transmisión, podrían ser necesarios estudios de seroprevalencia para identificar el rango de edad más apropiado para la vacunación – y esto puede cambiar con el tiempo.”

Sin embargo, la vacuna podría ser útil en las zonas endémicas y aplicada en niños mayores de 9 años.

 La polio está cerca de ser la segunda enfermedad erradicada del mundo.

La comunidad internacional celebra que Nigeria haya cumplido un año sin casos de polio, el último país con polio endémico del continente africano. Ahora, solo quedan Pakistán con 28 casos de polio y Afganistán con 6, ocurridos durante lo que va de 2015.

Esta victoria es producto de un esfuerzo continuado de muchos actores internacionales que desde 1988, cuando existían 125 países con polio endémico y el virus paralizaba a mil niños cada día (350.000 casos/año), se agruparon en la organización Global Polio Eradication Iniciative (GPEI) para trabajar coordinadamente en esta gran cruzada que ha permitido el descenso del 99,9% de los casos de polio.

Todos los niños del mundo están en riesgo de padecer polio mientras algún niño esté infectado. Así que esta lucha debe continuar hasta eliminar el virus de los países asiáticos.

El último caso en Nigeria se detectó el 24 de julio de 2014. Celebra este éxito, particularmente, el Rotary Internacional, cuyo presidente Kavindran comentó: “Cada Rotario en el mundo debe estar orgulloso de este logro. Hemos hecho historia. Hemos establecido un camino para un África libre de polio en el futuro. Pero todavía no hemos alcanzado nuestro objetivo de un mundo libre de polio”. El Rotary está comprometido en esta lucha desde 1979 con su iniciativa de Pongamos fin a la polio. Ha vacunado a 2,5 billones de niños en 122 países a un costo de 1,4 billones de dólares. A esta empresa se lo sumó la Fundación de Bill y Melinda Gates a principios de la década del año 2000.

El progreso en Nigeria se debe a muchas medidas que incluyen un fuerte financiamiento, nacional e internacional, la responsabilidad de miles de trabajadores de salud, y la nueva estrategia de llegar a los niños que nunca habían sido vacunados por la falta de seguridad que existe en los estados del norte de Nigeria. La participación y compromiso del gobierno ha sido fundamental; desde 2012, cada año, el gobierno aumentaba el presupuesto dedicado a este fin.

Nigeria en su campaña de vacunación sufrió un revés en 2003 cuando se extendió el mito propagado por clérigos que las vacunas causaban HIV y disminuyeron las inmunizaciones. Eso permitió que el virus se diseminara y llegara a 16 países. Situación similar ocurrió en Pakistán donde los talibanes mataron a varios vacunadores, pero este país ha experimentado una dramática reducción de los casos de 102 a 28 casos de 2014 a 2015.

Sobre este éxito, el Time puntualizó: “El esfuerzo para erradicar la poliomielitis ha experimentado tropiezos y con mucha frecuencia hemos llegado a nuestra manera. Pero, por fin, a veces, a pesar de nosotros mismos, parecemos que estamos a punto de ganar”.

La OMS y la farmaceútica Merck se anotan un éxito con la vacuna de ébola.

En el artículo “Las ironías y complejidades de la vida científica” de MiradorSalud, señalamos que con tan pocos casos de ébola sería difícil evaluar la eficacia de las dos vacunas más adelantadas que están siendo probadas en África: GSK/NIH y Merck/NewLink Genetics. Situación, particularmente, muy complicada para la vacuna de GSK/NIH, porque los estudios se estaban haciendo en Liberia, donde no ocurrían casos desde marzo. En consecuencia, GSK piensa que puede trasladar el estudio a Guinea.

Empero, nos ha sorprendido la buena noticia de un ensayo clínico de la vacuna de Merck/NewLink Genetics publicado on line el 31 de julio, en The Lancet. Los resultados muestran una altísima protección producida por la vacuna.

Pero, ¿cómo ocurre esto ante la ausencia de casos? La respuesta se encuentra en la aplicación de una metodología, poco común, denominada “vacunación en anillos” o “ring vaccination”, la cual puede ser aplicada en epidemias, incluso cuando hay pocos casos de la enfermedad y a costos muy bajos. A la par, los métodos clásicos de estudios de eficacia, largos y complejos, continúan ejecutándose. Claro, esto se pudo realizar con la vacuna de Merck/NewLink Genetics porque en Guinea, donde se llevan a cabo sus estudios, todavía ocurrían casos de ébola en ciertas comunidades.

El estudio preliminar, patrocinado y conducido por OMS en Guinea, mostró que la vacuna es segura y una dosis confiere protección tan rápido como en 10 de días después de la inmunización a aquellos individuos contactos de un enfermo mediante la utilización de la estrategia de “vacunación en anillos”.

La premisa del método radica en vacunar y monitorear a todas las personas que hayan estado en contacto con una persona infectada y de esta manera crear un “anillo de protección”, capaz de detener la propagación del virus. Esta metodología fue aplicada con éxito para erradicar la viruela, en la década de los años 70. Se comprobó que con esta metodología se interrumpía la cadena de transmisión del virus y así se eliminó la viruela del mundo.

El estudio, diseñado por expertos de la OMS, comenzó el 25 de marzo. Una vez identificado un caso de ébola, se procedió a ubicar los contactos y a sus respectivos contactos que comprendieron familiares, vecinos y trabajadores del entorno. Luego fueron distribuidos en dos grupos: los que recibieron la vacuna inmediatamente, llamados vacunados, y los que fueron inmunizados a los 21 días después de la identificación del caso que llamaremos controles. En el estudio participaron 7.651 sujetos distribuidos en 48 grupos con 4.123 vacunados y 42 grupos con 3.528 controles. El 52% (15/29) de los casos índices de los vacunados y el 39% (18/46) de los controles fallecieron durante el estudio.

Para determinar la eficacia se comparó el número de enfermos con ébola ocurridos a partir de los 10 días después de identificado el caso índice hasta el final del estudio en los vacunados con los de los controles. La eficacia fue de 100% ya que no se detectó ningún caso de ébola en los vacunados y se identificaron 16 en los controles. También se redujo el riesgo de enfermarse en los no vacunados (efectividad de 75%) y en los niños y mujeres embarazadas y lactando que no participaron en el estudio. Es decir, la vacuna protegió también a los no inmunizados.

El estudio prueba la utilidad del concepto novedoso de “vacunación en anillo” y su aplicabilidad práctica en condiciones críticas de recursos económicos y en ambientes donde la incidencia de la enfermedad es baja, señalaron los autores. Igualmente, esta estrategia es una gran promesa para contener la transmisión del virus de ébola.

Marie-Paule Kieny, la asistente al Director General de OMS y autora del trabajo, dijo: “Este trabajo record marca un punto de inflexión en la historia de la investigación y desarrollo de la salud”.

Con todo, en estos momentos la vacuna podría ser utilizada en el mismo contexto. Pero, para proceder a vacunar a la población en general, se necesita disponer de datos de eficacia obtenida con los estudios clásicos y tradicionales.

Irene Pérez Schael